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Photograph © Alexis Duclos, Gamma Liaison
美国经济制度的基础是私人和自由的企业ˇ美国人极为推崇作家和演说家拉尔夫ˇ瓦尔多ˇ爱默森提倡的"自立"精神。事实上ˇ大多数美国人以能够自食其力为荣。但政府仍以多种形式为那些有临时或永久需要的人提供帮助。本章对可提供援助的两个领域进行分析ˇ它们是社会福利和卫生保健。
公共援助的历史
在美国ˇ帮助穷人通常是私人慈善机构和地方政府的事。新来乍到的移民主耍靠先到的同胞提供帮助藉以谋生。19世纪末和20世纪初、几个欧洲国家制定了社会福利计划。但是ˇ这一行动在美国迟迟不能深入展开ˇ因为工业化的迅速发展和可以轻易得到农田使人们以为ˇ只要愿意ˇ任何人都可以找到一份工作。
始于1929年的大ˇ条粉碎了这种信念。由于银行和企业纷纷倒闭ˇ大批美国人失去工作ˇ这在历史上还是第一次。美国总统赫伯特ˇ胡佛认为ˇ如果政府对企业不加干涉任其自由发展ˇ经济状况便会得到改善。与此同时ˇ他依靠州和地方政府为需要帮助的人提供救济ˇ但这些政府机构没有足够的资金来做这种善事。大多数美国人认为ˇ胡佛为克服大ˇ条所作的努力不够ˇ1932年ˇ他们选举富兰克林ˇDˇ罗斯福为总统。
罗斯福上台后几天ˇ便ˇ美国国会提出了复兴和改革的立法。国会批准了罗斯福总统要求采取的几乎所有措施ˇ不久ˇ美国政府便着手为数十万美国人创造就业机会。他们受雇工作于诸如筑坝、修路、修缮公共建筑ˇ以及为ˇ村社区和自然保护区建立电力系统等庞大的公共工程。
大ˇ条时期激活的许多计划不过是临时的救济措施ˇ但其中的一个 ˇ 社会保障则成为美国的一ˇ制度。从在职人员的工资中扣除一部分用于支付社会保障ˇ它可确保退休人员得到一份不太高的月收入ˇ还可提供失业保ˇ、残疾保ˇˇ和其它用于需耍帮助者的救助。付给退休人员的社会保障金可始于62岁ˇ但许多人宁可等到65岁ˇ届时支付的金额稍高一些。但近来人们一直担心ˇ由于21世纪时美国的老年人口将会剧增ˇ社会保ˇ基金的钱可能不足以尽其责任。决策者已提出各种各样的方法以弥补预期的赤字ˇ但长期的解决办法仍在讨论之中。
自罗斯福年代起ˇ其它美国总统ˇ特别是1960年代的林登ˇ詹逊ˇ也制定了救助计划。这些计划包括医疗补助和老年保健医疗(下面再作讨论)ˇ食品券(即人们可用来购买食物的凭证)ˇ以及公共住房ˇ由联邦政府出资建造提供低收入者。
美国的穷人还可ˇ政府外的机构寻求帮助。包括私人慈善机构和志愿者组织在内的这类机构范围广泛。在美国ˇ特别处在退休人员中ˇ志愿者行动呈上升趋势。据估计ˇ约有50ˇ的18岁以上的美国人从事志愿工作ˇ近75ˇ的美国家庭为慈善事业慷慨解囊。
负担美国生活方式
大多数美国人无需广泛的社会福利系统提供支助ˇ凭自己的工资便可ˇ受舒适的生活。这些所谓的中产阶级美国人通常拥有自己的住房和轿车ˇ每年都去度假ˇ 并可为其子女支付(至少是部分支付)大学学费。大多数美国人在银行存钱以备大笔开ˇˇ许多人投资股票市场ˇ以期获得良好的投资回报。
大多数美国人购买保ˇˇ尤其是人寿保ˇ和医疗保ˇˇ他们工作的公司往往分担一部分款ˇ。许多公司还有退休计划ˇ根据这些计划ˇ公司及其雇员分别为退休金存上一笔钱。退休金加上社会保障款ˇ可使许多退休的美国人ˇ受舒适的生活。另一方面ˇ对于需要长期医院外护理的美国老人来说ˇ私人疗养院的收费贵得令人咋舌。
1993年ˇ美国穷人的标准是ˇ一个四口之家年收入为1.4763万美元或更少ˇ当时的美国家庭中有15.1ˇ属于穷人之列。许多处于贫困ˇ以下的美国家庭除上述福利外ˇ还可领取福利款ˇ这笔钱是美国政府每月ˇ那些收入微薄ˇ不足以支付吃、穿、住生活必需品的美国家庭提供的款ˇ。所谓的"扶养子女家庭补助"计划是一种最普通的福利补助。该计划最初是为了给死去父亲的儿童提供援助ˇ后来则演变成数百万美国贫困家庭固定收入的主要来源。
种种联邦补助计划 ˇ 包括社会保障、老年保健医疗、医疗补助及形形色色的福利计划 ˇ的总费用。几占联邦政府总支出的二分之一。这比1960年代所占的比例增加了一倍。
有关福利的辩论
1980和1990年代ˇ美国福利制度的某些部分 ˇ 特别是"扶养子女家庭补助"款 ˇ 受到了批评ˇ该制度本身成了国家选举中的一大问题。如1992年ˇ当时任州长的比尔ˇ克林顿ˇ在其总统竞选中保证要"结束我们所知ˇ的福利"。许多中产阶级美国人对政府拿他们交的税支助他们认为(无论是对还是错)不愿工作的人表示愤慨。一些评论家认为ˇ随着一代接一代的人ˇ受这种福利制度ˇ对福利的依赖有可能成为一种长期存在的状况。一些人认为ˇ这种制度是在鼓励年轻妇女生养非婚生子女ˇ因为每生一个孩子福利款便会增加。其它专家坚持认为ˇ除非导致贫困的根源 ˇ 缺乏教育和机会 ˇ 被ˇ除ˇ否则这种福利制度只能在贫穷和赤贫之间进行调节。
有人指责社会计划往往将穷人引ˇ依赖ˇ从而否定了他们掌握自己生活的能力ˇ这导致了一些联邦计划的重新制订。例如ˇ政府允许公共住房计划的租户购买住房并接管住房管理。
1996年ˇ人们就范围更广的行动达成共识。一ˇ新法律通过以联邦拨款提供资金的国家管理援助计划取代"扶养子女家庭补助"ˇ对福利进行了全面改革。该法律还将终身的福利资助ˇ制为五年ˇ规定大多数体格健全的成年人在ˇ受福利两年后开始工作ˇ取ˇ尚未成为美国公民的合法移民的福利金ˇ将食品券的发放期ˇ定为三个月ˇ除非接受者正在工作。美国医疗行业私人医生自己开业ˇˇ所有来就诊的患者收费ˇ这对美国医疗行业来说已司空见惯。许多医生与其社区内的一家或多家医院有合同关系。他们将需要住院的患者介绍给合同医院ˇ医院则根据患者住院的天数和使用设备(X光机、手术室和化验设备)的情况收费。有些医院由城市或州管理ˇ如果是退伍军人医院ˇ则由联邦政府管理。其它一些医院由宗教团体或其它非营利性团体管理。还有一些团体则由营利性公司管理。
过去30年中ˇ美国的医疗费用激增。人平均保健开支从1965年的204美元猛升到1993年的3,299美元。保健费用上升的一个原因是ˇ在美国ˇ医生属于高薪职业。医生们为了证明他们收入高是合理的ˇ列举了他们必须经历的漫长而且费用不菲的准备过程。许多ˇ要当医生的人先要上四年大学ˇ每年的学费为2.5万美元ˇ然后要在医学院读四年ˇ学费是昂贵的。等到他们拿到医学学位时ˇ许多年轻的医生已负债累累。他们还要干三至五年的住院医生在此期间ˇ工作时间很长ˇ所得薪水却较低。行医开业也是一笔大开ˇ。
诊断和治疗疾病的新设备和新技术的成本也很高ˇ使用这些设备和技术的技术人员必须是训练有素的。医生和医院必须购买医疗失误保ˇˇ以便在患者认为他们未得到充分的治疗而提起诉讼时保护自己。1970和1980年代ˇ这种保ˇ的收费急剧上升。
医疗补助和老年保健医疗
尽管大多数美国人都有某种形式的健康保ˇˇ但还是有人买不起保ˇ。他们可以通过1965年制订的两ˇ社会计划得到医疗保ˇ。
医疗补助是为穷人提供医疗资助的联邦 ˇ 州的联合计划。各州的接受医疗补助规定和医疗适用范围差别极大。医疗补助是美国最大的社会福利计划ˇ每年耗资约1,560亿美元。
老年保健医疗是另一种联邦健康保ˇ形式ˇ为65岁和65岁以上的老年人或不分年龄的残疾人的医疗费支付很大一部分。老年保健医疗的资金来源包括ˇ社会保障税的一部分ˇ由接受者支付的保ˇ费以及联邦基金。所有接受社会保障款的人都ˇ受老年保健医疗。 美国面临的一个最麻烦的卫生保健问题是为那些既买不起医疗保ˇ又无资格ˇ受医疗补助和老年保健医疗的人提供医疗服务。据估计ˇ七个美国人中有一个一年内至少有部分时间没有医疗保ˇ。他们可能是失业者ˇ或者有职业但没有医疗保ˇˇ也可能生活刚好略高于贫困ˇ。他们可以去公立医院接受紧急治疗ˇ但他们往往无法ˇ受可预防疾病的常规保健服务。
1993年比尔ˇ克林顿入主白宫时ˇ他的一个优先考虑事ˇ即是帮助这些没有保ˇ的美国人。经过全国各地各阶层人民的广泛讨论和辩论ˇ国会于1996年通过立法ˇ旨在使工作家庭及其子女更容易得到医疗保ˇ。新法律扩大了失业工人或已患有疾病申请保ˇ者可ˇ受健康保ˇ的范围并制订了设立用来支付医疗费用的免税储蓄帐户的试验计划。
卫生保健费用持续上升ˇ但近年来上升的速度有所减慢ˇ这是由于健康维护组织及其它因素的作用。1990年ˇ健康开支比前一年增加了9ˇˇ到1994年。增长速度已下降到4.8ˇ。
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