Une organisation internationale applique diverses strat・ies pour faciliter, dans le monde en voie de d・eloppement, la mise en place d'une infrastructure de la sant?et de programmes locaux visant la pr・ention du sida.

Pratiquement toutes les organisations qui s'efforcent d'am・iorer la sant?publique doivent s'attaquer ?la pand・ie de VIH. Les organisations internationales qui traitent des probl・es pos・ par le sida poursuivent un triple objectif : s'attaquer aux multiples causes et cons・uences de la pand・ie, renforcer les liens entre la pr・ention, le traitement et les services de soutien et s'associer avec les gouvernements et les organisations non gouvernementales (ONG) pour appliquer des solutions efficaces.

« Le VIH/sida a une capacit?unique de ravager les soci・・. Le VIH continue ?se propager rapidement dans de nombreuses r・ions du monde et il exige de la communaut?internationale des mesures ・ergiques, syst・atiques et ?long terme », fait remarquer Tony Bennett, directeur adjoint des programmes mis en ・uvre ?l'・ranger par Family Health International (FHI), organisation sans but lucratif fond・ en 1971 pour am・iorer la sant?publique ?l'・helle mondiale.

FHI, qui a son si・e aux ・ats-Unis, joue depuis quinze ans un r・e de premier plan dans la lutte contre le VIH/sida. Avec un personnel de quelque 500 personnes r・arties dans plus de 25 pays, cette organisation s'emploie ?juguler l'・id・ie et ?att・uer ses effets dans toutes les r・ions du monde en voie de d・eloppement. Son aptitude ?administrer des programmes complexes, le r・e de chef de file qu'elle joue depuis le d・ut pour combattre le sida en tant que menace fondamentale ?sant?et au d・eloppement, et son r・eau de partenaires internationaux ont d・id?l'Agence des ・ats-Unis pour le d・eloppement international (USAID) ?lui confier ses principaux programmes de lutte contre le sida.

Le premier projet de FHI financ?par l'USAID ・ait le projet d'aide technique relatif au sida (AIDS Technical Support Project, AIDSTECH), qui a fonctionn?de 1987 ?1997 avec un budget de 40 millions de dollars. Avec AIDSTECH, FHI a g・?185 sous-projets dans plus de 35 pays. En 1991, l'USAID a confi??FHI la gestion du projet de pr・ention et de contr・e du sida (AIDS Control and Prevention Project, AIDSCAP), programme de 200 millions de dollars ・helonn?sur six ans et qui est, ?ce jour, le plus vaste programme international de pr・ention du sida. Dans le cadre d'AIDSCAP, FHI a travaill?en ・roite collaboration avec de nombreux partenaires pour concevoir, appliquer et ・aluer dans 50 pays plus de 800 projets relatifs au sida et aux maladies sexuellement transmissibles (MST). Depuis 1997, FHI g・e le projet Implementing AIDS Prevention and Care (IMPACT), programme de 150 millions de dollars ・helonn?sur cinq ans qui compte plus de 680 sous-projets dans quarante pays. FHI administrera ・alement le projet IMPACT II de 200 millions de dollars pr・u pour la p・iode 2002-2007.

Lorsque FHI a commenc??s'int・esser ?la lutte conte le VIH/sida, il existait peu de pr・・ents dans ce domaine. La mise au point d'approches novatrices de pr・ention, de traitement et de soutien a permis ?FHI de tirer de pr・ieuses le・ns de son exp・ience, ?savoir notamment qu'il ne suffit pas d'inciter les gens ?utiliser des pr・ervatifs et ?・iter un comportement sexuel ?risque pour enrayer la propagation du sida. Il importe ・alement de comprendre les facteurs qui facilitent la transmission du virus, d'identifier les raisons d'un comportement ?risque, de recommander des strat・ies et d'acqu・ir des connaissances pour r・uire les risques et assurer la mise en place des services de soutien ?l'intention des personnes infect・s et affect・s par le VIH.

Le lien crucial qui existe entre pr・ention et traitement m・ite une attention particuli・e. Les gouvernements et les agences donatrices avaient longtemps cru qu'en se concentrant sur la pr・ention, ils n'auraient pas besoin de mettre sur pied des services de soins et de soutien. Or des ・udes r・entes montrent que les soins et les services de soutien aux personnes infect・s ou affect・s sont n・essaires pour enrayer la propagation du virus. C'est ainsi que le recours volontaire aux conseils et aux tests de d・istage, piliers du soutien psychologique, jouent un r・e important dans la promotion d'un comportement sexuel moins dangereux qui, ?son tour, emp・he l'infection par le VIH de se propager. Le continuum pr・ention-traitement comprend ・alement la fourniture de m・icaments antir・roviraux aux personnes atteintes du sida ; la gestion et la pr・ention des maladies sexuellement transmissibles, de la tuberculose et des autres infections opportunistes ; la pr・ention de la transmission du virus de la m・e ?l'enfant ; et des programmes ?l'intention des orphelins et autres enfants expos・ ?l'infection par le VIH.

L'une des principales le・ns apprises par FHI est que le partenariat des gouvernements et des organisations locales est indispensable ?la mise en ・uvre de programmes de lutte contre le sida qui se poursuivent une fois que le financement des donateurs a pris fin. FHI collabore avec de nombreux partenaires pour accro・re la capacit?des gouvernements locaux et des ONG de mettre en ・uvre des programmes de pr・ention, de traitement et de soutien en Afrique, en Asie, en Europe de l'Est, en Am・ique latine et dans les Cara・es. L'analyse de trois projets r・ionaux montre comment FHI et ses partenaires ont traduit leurs objectifs en actes et en r・ultats.

Lesedi : Services de pr・ention et de traitement des MST destin・ aux femmes d'une communaut?mini・e d'Afrique du Sud

L'Afrique du Sud est le pays dans lequel l'・id・ie de sida conna・ la propagation la plus rapide au monde. La pauvret?des populations rurales, la migration li・ ?l'emploi et les taux ・ev・ de MST accroissent la pr・alence du VIH parmi les femmes enceintes (groupe repr・entatif de la population g・・ale sur le plan ・id・iologique), dont le taux d'infection est pass?de moins de 1? en 1990 ?plus de 20 ? en 1999. Les prostitu・s qui fr・uentent les centres miniers sud-africains sont en contact avec les milliers de travailleurs migrants qui vivent dans des foyers pour hommes. Il en r・ulte des taux ・ev・ de MST parmi les mineurs et leurs partenaires f・inines. La pr・ence d'autres MST accro・ le risque d'infection par le VIH.

En 1996, gr・e ?des fonds de l'USAID, FHI et l'h・ital pour les mineurs d'Harmony ont lanc?le programme Lesedi en Afrique du Sud. Des dispensaires mobiles ont ・?・ablis et un r・eau d'・ucateurs recrut・ sur le terrain a ・?constitu?afin de servir les femmes susceptibles d'・re contamin・s vivant ?proximit?des mines. Des femmes ont particip??la conception des services et des ・ucateurs ont ・?choisis au sein de la population ?laquelle s'adressaient ces services. Des chercheurs locaux ont d・ermin?les sites id・ux pour des services mobiles. D'autres recherches effectu・s en collaboration avec la population locale ont montr?que le d・istage p・iodique et le traitement de toutes les femmes, ind・endamment de la pr・ence de sympt・es de MST, garantiraient que la plupart des femmes expos・s au virus du sida seraient couvertes par le programme. Toutes les femmes aiguill・s sur le dispensaire par les ・ucateurs ・aient encourag・s ?y retourner chaque mois pour recevoir des conseils de pr・ention ainsi qu'une dose unique d'antibiotique pour traiter le chancre, la blennorragie, les infections ?chlamydia et la syphilis en incubation.

Durant les neuf premiers mois du projet, plus de 400 femmes se sont pr・ent・s au moins une fois au dispensaire pour un examen m・ical, des conseils et un traitement. Pendant cette p・iode, la pr・alence de MST parmi ces femmes a diminu?de 70 ?85?, les taux d'infections blennorragiques et chlamydiales parmi les mineurs locaux de 43 %, et les cas signal・ d'ulc・es de 78?. L'utilisation de pr・ervatifs par les prostitu・s est pass・ de pr・ de z・o ?entre 20 et 30 %. Une ・ude comparant les co・s aux avantages a conclu que le projet, qui co・ait 53.760 dollars par an ?administrer, a permis aux services de sant?d'・onomiser annuellement 539.430 dollars en raison de la diminution du nombre de cas de MST ?traiter. ?la fin de la premi・e ann・ du programme, les mines d'Harmony, avec l'aide du minist・e sud-africain de la sant?publique, ont assum?le co・ de sa gestion et de son application et ・endu sa port・ g・graphique et d・ographique. Le programme Lesedi a ・?copi?dans plusieurs r・ions mini・es d'Afrique du Sud.

Pant?nbsp;: La commercialisation subventionn・ des pr・ervatifs et leur distribution locale en Ha・i

Ha・i conna・ le taux de sida le plus ・ev?au monde en dehors de l'Afrique. L'extr・e pauvret?et le taux ・ev?de ch・age - au moins 50 % - ainsi que l'instabilit?politique et ・onomique et une grave d・radation de l'environnement ont h・?la propagation du virus. La prostitution, le d・lacement de la population des zones rurales vers les villes, la dislocation des familles et le d・espoir croissant qui r・ne parmi les jeunes ch・eurs non scolaris・ ont tous contribu??porter le taux de pr・alence du VIH ?10? dans les centres urbains et ?4? dans les zones rurales en 1999.

De 1991 ?1996, FHI et Population Services International (PSI), organisation sans but lucratif qui facilite l'acc・ aux soins et services de sant? ont collabor??un projet de commercialisation subventionn・ des pr・ervatifs mis en place par les ONG d'Ha・i au niveau communautaire. Avant la mise en ・uvre du projet, les pr・ervatifs ・aient vendus sur le march?0,25 $ pi・e, prix prohibitif pour Ha・i o?le revenu annuel par habitant est inf・ieur ?400 dollars. Ils ・aient g・・alement disponibles dans les villes, mais pas dans les villages ou les zones rurales. Les ventes de pr・ervatifs se chiffraient ?environ 30.000 par an en 1990. En 1996, date ?laquelle le projet a pris fin, les ventes annuelles ・aient pass・s ?plus de 540.000.

Deux facteurs ont contribu?au succ・ du projet. Tout d'abord, PSI a lanc?« Pant?nbsp;» (mot cr・le pour panth・e), le premier pr・ervatif dont la commercialisation ・ait subventionn・. L'USAID a veill??ce que les pr・ervatifs de cette marque soient vendus 0,03 $ pi・e. Deuxi・ement, les responsables du projet ont obtenu la collaboration de quatre ONG qui s'int・essaient d・??la pr・ention du sida et ils ont form?175 distributeurs en gros et au d・ail. Install・ au sein de la communaut? ces distributeurs qui recevaient un pourcentage du produit de la vente des pr・ervatifs, ・aient en mesure d'acc・er ?des r・ions hors de port・ de FHI et de PSI. Ils ・ablirent des points de vente dans les bo・es de nuit, les salons de coiffure, les petites boutiques et autres lieux populaires.

Ce projet de commercialisation subventionn・, auquel se sont ult・ieurement associ・s neuf ONG locales, a permis de cr・r 3.000 nouveaux points de vente r・artis dans les d・artements administratifs et dans 95? des communes administratives.

Recours volontaire aux conseils et aux tests de d・istage au Kenya

Dans le cadre du projet IMPACT, FHI travaille avec des partenaires tels que le gouvernement du Kenya, l'Universit?de Nairobi, l'Universit?de Gand, la facult?de m・ecine tropicale de Liverpool, les Centers for Disease Control am・icains (CDC, Centre f・・al d'・id・iologie) et des ONG locales pour mettre en place, au Kenya, des services de consultation et de tests volontaires (VCT). Des conseils judicieux donn・ imm・iatement avant et apr・ le test de d・istage, aux clients aussi bien s・opositifs que s・on・atifs, sont indispensables pour obtenir un changement de comportement et aider les clients infect・ par le VIH ?mener une vie productive. Ces services ont officiellement d・ut?au Kenya en mars 2001 avec le lancement d'un programme de d・istage rapide du VIH. Le programme comporte deux types de services : des services VCT int・r・ pour les femmes et les hommes qui fr・uentent les dispensaires publics et ceux des ONG, et des services « autonomes » con・s principalement pour les adolescents, les hommes et les personnes saines qui ne visitent pas ces ・ablissements. De concert avec le minist・e kenyan de la sant?et le National AIDS Control Council, FHI aide aussi ?・aborer une politique, des normes et des directives en mati・e de services VCT, ainsi que des programmes d'enseignement et des protocoles de d・istage.

Depuis le d・ut de cette initiative, des services VCT ont ・?fournis ?pr・ de 10.000 clients dans 32 centres r・artis dans dix juridictions. Dans tous les sites, il est possible de recevoir des conseils et un test de d・istage le m・e jour et d'・re aiguill?vers un r・eau de services sociaux et d'ONG qui viennent en aide aux clients s・opositifs. Certains sites dirigent ・alement leurs clients vers des services de pr・ention de la transmission du VIH de la m・e ?l'enfant et de prophylaxie antituberculeuse. Les CDC projettent d'accro・re les services VCT par le truchement de 20 sites autonomes suppl・entaires, et le gouvernement kenyan accro・ actuellement ce genre de services ?plus de 200 sites ?travers le pays, avec la collaboration de DARE, vaste programme de lutte contre le sida financ?par la Banque mondiale au Kenya.

Conclusion

La collaboration de longue date ・ablie entre FHI et l'USAID a eu pour r・ultat la mise en ・uvre de nombreux programmes de pr・ention et de traitement du sida dans le monde en voie de d・eloppement. FHI et ses collaborateurs ont prouv?la valeur du partenariat, de l'augmentation des moyens d'action et des liens entre pr・ention et traitement dans la fourniture et l'am・ioration des soins de sant?sur le plan local. Les responsables des programmes de lutte contre le sida ont identifi?les solutions les plus efficaces et les meilleurs moyens d'obtenir des r・ultats. L'impulsion donn・ par le gouvernement am・icain ?l'・helle mondiale a permis ?des organisations comme FHI d'exercer une influence dans la lutte contre le sida et les soins de sant?au niveau local. Le maintien et l'accroissement des cr・its destin・ aux programmes internationaux de lutte contre le sida aideront FHI et ses partenaires ?intensifier leurs efforts pour obtenir des r・ultats sur le plan national.

Mme Goodridge est ・alement directrice-adjointe du projet IMPACT.

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