 La epidemia del SIDA: consideraciones para el siglo XXI
Por el doctor Anthony S. Fauci, Director
La pandemia del SIDA, una de las plagas m・ destructivas que hayan azotado a la humanidad, podr・ prevenirse en su totalidad por medio de programas educativos, la modificaci・ del comportamiento y el empleo de f・macos antirretrovirales, tanto en los pa・es desarrollados como en desarrollo.
A lo largo de su historia la humanidad ha sido acosada por microorganismos que constituyen un desaf・ continuo a la supervivencia de la especie. 1 Aunque todos los a・s algunas enfermedades mortales como la tuberculosis y la malaria contin・n causando estragos a millones de personas, de vez en cuando el surgimiento o resurgimiento de alg・ microbio resulta en una pandemia inesperada y catastr・ica que causa gran impacto en la salud p・lica a nivel mundial. A medida que entramos en un nuevo siglo, vale la pena reflexionar sobre el hecho de que, en el contexto de la enorme y constante carga de una serie de enfermedades infecciosas, as・como de un n・ero de minipandemias, el siglo XX ha presenciado dos de estos cataclismos inesperados. Una, la pandemia de 1918 de influenza de tipo A, que se debi・a un microbio antiguo que resurgi・ La influenza fue siempre un problema, pero durante el invierno de 1918 y 1919 ocasion・la muerte de 25 millones de personas en todo el mundo y de 550 mil en Estados Unidos. 2 La otra pandemia, el s・drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se debe a un microbio identificado no hace mucho: el virus de la inmunodeficiencia humana VIH. 3 El mundo reconoci・por primera vez durante el verano de 1981 esta nueva enfermedad, que se ha extendido en sucesivas oleadas a varias partes del mundo. El impacto catastr・ico de esta pandemia puede que todav・ no haya sido comprendido completamente. As・ al comienzo de este nuevo milenio, es justo reflexionar sobre los or・enes de esta epidemia, sobre lo sucedido en los ・timos 18 a・s, sobre lo que se ha logrado desde una perspectiva cient・ica y de salud p・lica, y sobre cu・es son las proyecciones para el futuro. Los or・enes del VIH Los recientes datos sobre epidemiolog・ molecular se・lan claramente que el tipo 1 de VIH (VIH-1) evolucion・de las subespecies de chimpanc・ pantrogloditas, que se encontraba presente en esa subespecie durante siglos. 4 Por lo visto, el virus no enferma f・ilmente a los chimpanc・. Como sucede con muchos otros virus, el VIH en un momento determinado "salt・ a otra especie e infect・a los seres humanos; de ah・que es casi totalmente seguro que se origin・como una infecci・ zoon・ica. El VIH del tipo 1, la especie menos extendida y menos virulenta del VIH, se parece enormemente en composici・ gen・ica al virus de inmunodeficiencia simio, el cual es end・ico entre los sooty mangabeys. 5 El modo m・ probable de transmisi・ del VIH-1, de los chimpanc・ a los seres humanos, fue seguramente la contaminaci・ de una herida sin cicatrizar con la sangre infectada de un chimpanc・ probablemente al ser ・te descuartizando para consumirlo como alimento. 6 Los chimpanc・ tradicionalmente han sido una fuente de alimento humano en algunas partes del Africa al sur del Sahara. Cualquiera de las diferentes mutaciones del genoma viral que hubiese favorecido la transmisi・ del virus de los chimpanc・ a los seres humanos seguramente ocurri・en forma intermitente a trav・ de los siglos. 4 En efecto, es muy probable que durante d・adas y posiblemente siglos se dieran casos espor・icos de transmisi・ a seres humanos sin que se lo notara. La verdadera epidemia comenz・a surgir solamente cuando las condiciones demogr・icas y sociales permitieron la r・ida expansi・ del virus. Estas condiciones comprenden la migraci・ masiva de las zonas rurales a las urbanas; la destrucci・ de las unidades familiares debido a la naturaleza migratoria de la b・queda de empleo, con la consecuente promiscuidad sexual y frecuentes visitas a prostitutas; as・como la contaminaci・ de los bancos de sangre. 7 La introducci・ de esta epidemia en los pa・es desarrollados, tales como Estados Unidos, ocurri・r・idamente despu・ de la revoluci・ de los homosexuales, que tuvo sus or・enes en las manifestaciones en el Stonewall Inn, bar de Nueva York frecuentado por homosexuales varones en el a・ 1969. 8 El entorno demogr・ico vinculado con pr・ticas homosexuales de alto riesgo, que se concentr・en ciudades tales como Nueva York, San Francisco y Los Angeles durante los a・s setenta y comienzos de los ochenta, lamentablemente llevaron a que esta poblaci・ de j・enes predominantemente adultos se convirtiese en un blanco perfecto para una epidemia de una enfermedad transmitida sexualmente. Patrones similares a estos comenzaron a presentarse en otros pa・es desarrollados como Canad・ Australia y los de Europa occidental. Alcance de la epidemia El SIDA sigue teniendo un enorme impacto negativo en todo el mundo, tanto por el n・ero de v・timas como en t・minos econ・icos. En Estados Unidos aproximadamente entre 650 mil y 900 mil personas est・ infectadas con el VIH, 9 de las cuales m・ de 200 mil no saben que tienen la infecci・. 10 Hasta 1998 (・timo a・ del que haya cifras disponibles), se informaron 688.200 casos de SIDA y 410.800 muertes relacionadas con esa enfearmedad al Centro de Control y Prevenci・ de Enfermedades (CDC). 11 Las caracter・ticas demogr・icas de los afectados por la epidemia han cambiado dr・ticamente desde 1981, cuando se informaron los primeros casos. A diferencia de los primeros tiempos de la epidemia de VIH y SIDA en Estados Unidos, cuando la poblaci・ afectada estaba compuesta en su mayor・ de homosexuales varones, lo cual llev・a suponer en forma incorrecta que la epidemia se mantendr・ restringida a la poblaci・ homosexual, hoy d・ los nuevos casos de infecci・ con el VIH son el resultado principalmente del uso de drogas inyectables y de contactos heterosexuales, con un proporci・ muy elevada de minor・s entre sus v・timas. 11 El n・ero de casos de SIDA (por cada 100 mil habitantes) informado en 1998 en Estados Unidos fue de 66,4 de afronorteamericanos no hisp・icos; 28,1 de hisp・icos; 8,2 de blancos no hisp・icos, 74 de ind・enas americanos y nativos de Alaska y 3,8 de asi・icos y de las islas del Pac・ico. Las mujeres est・ siendo afectadas de manera creciente; la proporci・ de casos de mujeres y ni・s adolescentes informados en Estados Unidos ha aumentado m・ del triple entre 1985 y 1998, de 7 por ciento a 23 por ciento. 11 A menudo se ha dicho que en Estados Unidos y en otros pa・s desarrollados la epidemia de VIH y de SIDA se ha estabilizado, ya que el n・ero de nuevos casos al a・ ya no aumenta aceleradamente sino que se mantiene constante. Sin embargo, se calcula que en Estados Unidos este punto de estabilizaci・ ha alcanzado un nivel inaceptable de 40.000 casos nuevos anuales, lo cual es una tasa de aumento que, seg・ se calcula, se ha mantenido relativamente constante durante la d・ada de los noventa. 12 De los nuevos casos de infecci・, el Centro de Control y Prevenci・ de Enfermedades (CDC) estima que la mitad tiene menos de 25 a・s y se contagi・por v・ sexual. 13 Seg・ disminuye dr・ticamente el n・ero de casos anuales entre los varones homosexuales, el n・ero de casos entre la poblaci・ heterosexual, en especial entre las mujeres, ha aumentado mucho, lo cual resulta en esta estabilizaci・ enga・sa. En Estados Unidos, de hecho, se est・ viendo nuevas oleadas de la epidemia entre los distintos grupos demogr・icos. El mismo fen・eno de sucesivas oleadas se refleja marcadamente en el patr・ mundial de la epidemia, con el Africa al sur del Sahara como la regi・ que sufre la mayor frecuencia de la epidemia a nivel mundial. 14 Adem・, el n・ero de casos de VIH en los pa・es de la antigua Uni・ Sovi・ica ha aumentado dr・ticamente en los ・timos a・s. 14 Sin embargo, la trayectoria de la tasa de infecci・ en el subcontinente indio del sudeste de Asia es una indicaci・ de que, en ausencia de medidas preventivas muy exitosas, estas regiones registrar・ la mayor frecuencia de la epidemia seg・ entramos en el siglo XXI. 14 Se calcula que el n・ero de casos infecciosos en China es relativamente bajo; sin embargo, existe la posibilidad de que haya una expansi・ explosiva del VIH en dicha naci・ de m・ de mil millones de personas. La magnitud de la epidemia es enorme. Para finales de 1998, m・ de 33 millones de personas en todo el mundo estaban infectadas con el VIH o el SIDA, 43 por ciento de los casos eran mujeres o ni・s, seg・ estima el programa copatrocinado por las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA (UNAIDS). 14 Se calcula que en 1998 hubo 5,8 millones de casos de VIH: aproximadamente 16.000 casos al d・. M・ del 95 por ciento de estos nuevos casos ocurrieron en pa・es en desarrollo. En 1998 la infecci・ con el VIH y el SIDA ocupaba el cuarto lugar como causa de muerte en el mundo, lo cual result・en aproximadamente 2,3 millones de decesos. 15 Si contin・ esta tendencia de casos de VIH, m・ de 40 millones de personas resultar・ infectadas con el VIH seg・ entramos en el nuevo milenio. Exito y limitaciones de la terapia antirretroviral En Estados Unidos y otros pa・es desarrollados, el n・ero de casos diagnosticados y muertes debido al SIDA ha descendido considerablemente durante los ・timos tres a・s. La tasa de muertes debidas al SIDA, ajustada por edad, disminuy・48 por ciento entre 1996 y 1997; 16 tambi・ en Europa Occidental y Australia se ha notado disminuciones parecidas. 17,18 Esto se debe a varios factores, entre ellos, una mejor profilaxis contra las infecciones oportunistas y un mejor tratamiento, una mejor formaci・ de los profesionales de la salud en el cuidado de los pacientes infectados con el VIH, un mejor acceso al cuidado de la salud y una disminuci・ del n・ero de casos de VIH debido a las medidas preventivas y al hecho de que gran parte de las personas de alto riesgo infectadas ya hab・n contra・o la infecci・. Sin embargo, el factor que m・ ha influido ha sido, evidentemente, el empleo m・ frecuente de medicinas para combatir el VIH, que generalmente se administran en grupos de tres a la vez y entre las cuales generalmente hay un inhibidor de proteasas. 17,19,20,21 Se sabe que este tipo de combinaci・ constituye una terapia antirretroviral muy eficaz. La elaboraci・ de terapias para combatir la infecci・ con el VIH ha tenido mucho ・ito, y refleja una sinergia efectiva entre el gobierno, las empresas y el mundo universitario. Hasta ahora disponemos de 16 f・macos para combatir el VIH, aprobados por la Administraci・ de Alimentos y F・macos de Estados Unidos. Estos f・macos han sido incre・lemente eficaces en revertir la enfermedad en aquellos pacientes m・ graves, as・como en prevenir el avance de la enfermedad en aquellas personas relativamente sanas. Se han elaborado normas consensuales para el uso de una terapia antirretroviral muy activa en adultos y adolescentes, as・como en ni・s y mujeres embarazadas infectadas con el VIH. 22-24 Estas normas, cuando se siguen fielmente, han mejorado enormemente la prognosis de las personas infectadas con el VIH y han reducido el riesgo de transmisi・ del VIH de la madre al beb・de un modo notable. A pesar de los enormes efectos beneficiosos de la terapia antirretroviral de alto efecto, muchas personas infectadas con el VIH por desgracia no reaccionan como deben a los reg・enes, ni pueden tolerar los efectos t・icos o tienen dificultad en seguir un tratamiento que implica multitud de pastillas, un sinn・ero de interacciones con otros f・macos y un r・imen de dosificaci・ complicado en el cual hay que tener en cuenta la ingesti・ de alimentos y de l・uidos. 22 Incluso entre pacientes a los que se les trata con ・ito con terapias antirretrovirales muy activas y que tienen niveles bajos de VIH-1 RNA en el plasma, el virus persiste localizado en "refugios" donde las medicinas no pueden llegarles o en formas latentes sobre las cuales los f・macos no surten ning・ efecto. 25-28 Adem・, el surgimiento de cepas de VIH que se resisten a los f・macos que existen hoy es un problema muy extendido y creciente. 29 Aunque en la mayor・ de los pacientes que reciben la terapia combinada antirretroviral, hay pruebas de mejor・ de las funciones del sistema inmunitario, la normalizaci・ total de este sistema y la erradicaci・ total del virus no parece que vaya a ser muy viable con las terapias disponibles. La persistencia de un VIH latente, a pesar de recibir una terapia que reprime con ・ito los niveles de VIH-1 RNA que se detectan en el plasma, constituye en especial un problema y sugiere que puede ser necesario un tratamiento de por vida con medicinas que hoy d・ son muy caras y dif・iles de tolerar durante largos per・dos. 30-34 En aquellos pacientes en los cuales el VIH-1 RNA del plasma ha sido disminuido por medio de una terapia antirretroviral muy activa hasta llegar a niveles por debajo del umbral de detecci・ durante un mediana de 390 d・s, los niveles invariablemente vuelven a su estado original dentro de las tres semanas de haber cesado de recibir la terapia. 35 Por lo tanto, el desarrollo de una nueva generaci・ de terapias sigue teniendo prioridad. En la actualidad todas las medicinas antirretrovirales aprobadas se concentran el combatir dos enzimas virales: la transcriptasa invertida y la proteasa. Se desarrollan y prueban muchas estrategias de tratamiento nuevas, entre ellas el empleo de medicinas que evitan que el virus se meta en una c・ula y las que evitan que el provirus se integre en el ADN del n・leo. Adem・, las medidas para purgar el virus de sus latentes reservas en algunas c・ulas y tejidos est・ siendo estudiadas vigorosamente, as・como m・odos para fomentar la respuesta inmunol・ica al VIH. 36 Prevenci・ de la infecci・ con el VIH En los pa・es en desarrollo, donde la asignaci・ per c・ita para los gastos de los servicios de salud puede ser de solamente unos pocos d・ares por a・, las terapias contra el VIH casi siempre est・ fuera del alcance de la mayor・, con excepci・ de unos pocos privilegiados. Esta situaci・ resalta la necesidad de contar con medios efectivos y de bajo costo para la prevenci・ del VIH que puedan usarse en estos pa・es y tambi・ en Estados Unidos y otros pa・es desarrollados. Pero aun si estas terapias fuesen factibles a nivel mundial, es evidente que el tratamiento no es la soluci・ del problema mundial del VIH. A diferencia de las plagas microbianas, tales como la malaria y la tuberculosis (entre otras), y para las cuales no hay mucho que hacer en materia preventiva, la infecci・ con el VIH en las personas adultas es totalmente prevenible a trav・ de la modificaci・ del comportamiento. Los investigadores han mostrado que diferentes enfoques de prevenci・ pueden ser efectivos si se ponen en pr・tica en forma adecuada. Estos enfoques incluyen la educaci・ y la modificaci・ del comportamiento, la promoci・ y el suministro de condones, el tratamiento de otras enfermedades de transmisi・ sexual, el tratamiento de la adicci・ a drogas (por ejemplo, el tratamiento a base de metadona de los adictos a las drogas inyectables), el acceso a agujas hipod・micas y jeringuillas limpias para quienes se aplican drogas inyectables, y el uso de f・macos antirretrovirales para interrumpir la transmisi・ del virus de la madre al beb・ 37 El uso de drogas antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas con el VIH y en sus hijos es una estrategia de prevenci・ muy exitosa. 38 En Estados Unidos la tasa de transmisi・ del VIH de la madre al ni・ ha sido reducida a niveles insignificantes entre mujeres y beb・ tratados con un r・imen amplio de terapia con zidovudina. Estudios recientes del CDC y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y otras entidades han mostrado que los reg・enes considerablemente m・ reducidos de drogas antivirales, que ser・n m・ factibles en los pa・es en desarrollo, tambi・ reducen dr・ticamente la transmisi・ perinatal del VIH. 39,40 Un r・imen de terapia breve y accesible administrada a la madre alrededor de la fecha del parto, puede prevenir infecciones con el VIH en cientos de miles de beb・ por a・. El an・isis tentativo de un estudio hecho en Uganda indica que dos dosis de nevirapina -- la primera administrada a la madre al comienzo del parto y la otra administrada al infante dentro de las 72 horas del nacimiento -- puede reducir significativamente la frecuencia de la transmisi・ perinatal del VIH. 41 Otros m・odos para impedir la transmisi・ del VIH tambi・ pueden ayudar a reducir la epidemia del VIH y del SIDA. Por ejemplo, los investigadores desarrollan y prueban microbicidas t・icos, sustancias que una mujer puede aplicarse en la vagina antes del coito para prevenir la transmisi・ del VIH y otras enfermedades de transmisi・ sexual. 42 UNAIDS y otras organizaciones tambi・ han facilitado el uso generalizado del preservativo femenino en Africa. Estas intervenciones pueden contribuir a que las mujeres adquieran mayor poder para protegerse en situaciones en las que no pueden evitar tener relaciones sexuales con alguien infectado con el VIH o cuando no pueden persuadirlo de que utilice un preservativo. Desarrollo de un vacuna contra el VIH Hist・icamente, las vacunas han constituido un medio seguro, eficaz desde el punto de vista de los costos y eficiente para prevenir el sufrimiento, la incapacidad y la muerte causados por enfermedades infecciosas. 43 La soluci・ de la pandemia del VIH es el desarrollo y disponibilidad de una vacuna efectiva y segura contra la infecci・. Esta meta, por cierto, tiene la m・ alta prioridad de la investigaci・ sobre el SIDA. La dificultad en establecer las correlaciones espec・icas de inmunidad protectora contra la infecci・ con el VIH ha sido un obst・ulo cient・ico muy importante para lograr esta meta. Para acelerar el ritmo de descubrimiento, muchos organismos p・licos y privados han aumentado significativamente los recursos dedicados a la investigaci・ de vacunas contra el VIH. Por ejemplo, en los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), los fondos dedicados a la investigaci・ de una vacuna contra el VIH aumentaron de 100,5 millones de d・ares en el a・ fiscal 1995 a un estimado de 194,1 millones de d・ares en el a・ fiscal 1999. Hasta la fecha, m・ de 3.000 voluntarios no infectados se han anotado en m・ de 50 estudios sobre vacunas contra el VIH, patrocinados por los NIH (incluyendo 2 pruebas de fase 2 de magnitud intermedia), y que involucran 27 vacunas. Como parte de su programa de investigaci・, los estudios apoyados por los NIH han evaluado las llamadas vacunas vectoriales: se tratan de virus inocuos (v.g., canarypox) que han sido gen・icamente modificados para hacer prote・as VIH. Estas vacunas se han suministrado a voluntarios junto con otra vacuna hecha con una prote・a envoltura de VIH purificado. Los resultados han sido alentadores. En los estudios de fase 1 y fase 2, este enfoque combinado result・libre de peligros y ha generado respuestas inmunol・icas humorales y celulares que pueden desempe・r un papel en la protecci・ contra la infecci・ con el VIH. 44 Hay tres vectores, as・como otras prote・as VIH, que en la actualidad est・ siendo comparados para determinar cu・ combinaci・ produce la respuesta inmunol・ica m・ vigorosa. Al mismo tiempo, en Estados Unidos, a trav・ de una compa骰a privada, se empez・recientemente a llevar a cabo un estudio en gran escala de una vacuna basada en las prote・as de superficie de dos cepas de VIH, que ser・seguido por un estudio de fase 3 a llevarse a cabo en Tailandia. 45 Finalmente, se inici・en Uganda un estudio de fase 1 de una vacuna del vector canarypox contra la infecci・ del VIH, en un intento creciente de involucrar a los cient・icos de los pa・es en desarrollo en la investigaci・. Conclusiones La pandemia del VIH constituye un imponente desaf・ a la investigaci・ biom・ica y a la salud p・lica de todo el mundo. Lo que al principio fue un pu・do de casos entre varones homosexuales en Estados Unidos, se ha convertido en una pandemia mundial de tales proporciones que figura entre las plagas microbianas m・ destructivas de la historia de la humanidad. Nos encontramos en un punto crucial de la evoluci・ de este evento hist・ico. La investigaci・ bioqu・ica ha proporcionado las herramientas para el desarrollo de tratamientos as・como de una vacuna que todav・ nos elude. En los ・timos a・s ha quedado patente que para disminuir el impacto destructivo de esta epidemia ser・necesaria la cooperaci・ entre los sectores p・lico y privado, as・como una voluntad pol・ica m・ fuerte entre las naciones del mundo. Y a no ser que los m・odos de prevenci・, con la vacuna o sin ella, tengan ・ito, la parte peor de la pandemia ocurrir・en el siglo XXI. REFERENCIAS
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(Reimpreso con autorizaci・ de The New England Journal of Medicine, 30 de septiembre de 1999. Copyright (c) 1999, Massachusetts Medical Society.)
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