A Evid¡¦cia que Relaciona o HIV ¡¦AIDS
MITO: o teste de anticorpos de HIV n¡¦ ¡¦confi¡¦el.
FATO: O diagn¡¦tico da infecção utilizando testes de anticorpos ¡¦um dos conceitos mais bem estabelecidos da medicina. Os testes de anticorpos de HIV superam o desempenho da maior parte dos demais testes de doen¡¦s infecciosas, tanto na sua sensibilidade (capacidade do teste de filtragem dar resultado positivo quando a pessoa testada realmente tiver a doen¡¦) e especificidade (capacidade do teste gerar resultado negativo quando os pacientes testados estiverem livres da doen¡¦ sob estudo). Os testes atuais de anticorpos de HIV possuem sensibilidade e especificidade de mais de 98% e s¡¦, portanto, extremamente confi¡¦eis (OMS, 1998; Sloand et al, JAMA 1991;266:2861).
O progresso da metodologia de testes tamb¡¦ permitiu a detecção de material gen¡¦ico viral, antigenes e do pr¡¦rio v¡¦us em fluidos e c¡¦ulas do corpo. Embora n¡¦ seja utilizado amplamente para testes de rotina devido ao alto custo e equipamento de laborat¡¦io necess¡¦io, essas t¡¦nicas de testes diretos confirmaram a validade dos testes de anticorpos (Jackson et al, "J Clin Microbiol" 1990;28:16; Busch et al, NEJM 1991;325:1; Silvester et al, "J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol" 1995;8:411; Urassa et al, "J Clin Virol" 1999;14:25; Nkengasong et al, AIDS 1999;13:109; Samdal et al, "Clin Diagn Virol" 1996;7:55).
MITO: N¡¦ existe AIDS na ¡¦rica. A AIDS nada mais ¡¦que um novo nome para velhas doen¡¦s.
FATO: As doen¡¦s que vieram a ser associadas com a AIDS na ¡¦rica, tais como a s¡¦drome da debilitação, doen¡¦s diarreicas e tuberculose (TB) t¡¦ representado encargos severos na regi¡¦ h¡¦muito tempo. As altas taxas de mortalidade causadas por essas doen¡¦s, antes confinadas aos mais velhos e desnutridos, entretanto, s¡¦ agora comuns entre jovens e pessoas de meia idade infectadas pelo HIV (UNAIDS, 1999).
Em estudo na Costa do Marfim, por exemplo, indiv¡¦uos soropositivos com tuberculose pulmonar (TB) tinham 17 vezes mais probabilidade de morrer em seis meses que os indiv¡¦uos soronegativos com TB pulmonar (Ackah et al, "Lancet" 1995; 345:607). No Mal¡¦i, em tr¡¦ anos, a mortalidade entre as crian¡¦s que haviam recebido imunizações infantis recomendadas e sobreviveram ao primeiro ano de vida era 9,5 vezes mais alta entre crian¡¦s soropositivas que entre crian¡¦s soronegativas. As principais causas de morte foram a debilitação e condições respirat¡¦ias (Taha et al, "Pediatr Infect Dis J" 1999; 18: 689). Em outros locais da ¡¦rica, as conclus¡¦s s¡¦ similares.
MITO: O HIV n¡¦ pode ser a causa da AIDS porque os pesquisadores s¡¦ incapazes de explicar com precis¡¦ como o HIV destr¡¦ o sistema imunol¡¦ico.
FATO: Muito se sabe sobre a patog¡¦ese da doen¡¦ por HIV, ainda que detalhes importantes permane¡¦m sem elucidação. Entretanto, um entendimento completo da patog¡¦ese de uma doen¡¦ n¡¦ ¡¦requisito pr¡¦io para o conhecimento da sua causa. A maior parte dos agentes infecciosos foi associada ¡¦doen¡¦ causada por eles muito antes dos seus mecanismos patog¡¦icos terem sido descobertos. Como a pesquisa patog¡¦ica ¡¦dif¡¦il quando modelos animais precisos n¡¦ est¡¦ dispon¡¦eis, os mecanismos causadores de muitas doen¡¦s, incluindo a tuberculose e a hepatite B, s¡¦ pouco compreendidos. O racioc¡¦io dos cr¡¦icos levaria ¡¦conclus¡¦ de que M. tuberculosis n¡¦ ¡¦a causa da tuberculose, ou que o v¡¦us da hepatite B n¡¦ ocasiona doen¡¦s hep¡¦icas (Evans. Yale J Biol Med 1982;55:193).
MITO: O AZT e outras drogas anti-retrovirais causam a AIDS, e n¡¦ o HIV.
FATO: A ampla maioria das pessoas com AIDS nunca recebeu drogas anti-retrovirais, incluindo aquelas em pa¡¦es desenvolvidos antes do licenciamento do AZT em 1987, e atualmente as pessoas em pa¡¦es em desenvolvimento onde poucos indiv¡¦uos t¡¦ acesso a essas medicações (UNAIDS, 1999).
Como ocorre com as medicações para qualquer doen¡¦ s¡¦ia, as drogas anti-retrovirais podem ter efeitos colaterais t¡¦icos. Entretanto, n¡¦ existe evid¡¦cia de que as drogas anti-retrovirais causem a supress¡¦ imunol¡¦ica severa que caracteriza a AIDS, enquanto abundam evid¡¦cias de que a terapia anti-retroviral, quando utilizada de acordo com instruções estabelecidas, pode aumentar o tempo e a qualidade de vida de indiv¡¦uos infectados com HIV ("Instruções para o Uso de Agentes Anti-Retrovirais em Adultos e Adolescentes Infectados com HIV", 2000).
Na d¡¦ada de 1980, testes cl¡¦icos envolvendo pacientes com AIDS conclu¡¦am que o AZT fornecido na forma de terapia de droga ¡¦ica conferiu modesta vantagem de sobreviv¡¦cia (e de vida curta) em comparação com o placebo. Dentre os pacientes infectados com HIV que ainda n¡¦ desenvolveram a AIDS, os testes comparados com placebo conclu¡¦am que o AZT fornecido como terapia de droga ¡¦ica atrasou, por um ou dois anos, o in¡¦io das doen¡¦s relacionadas ¡¦AIDS. Significativamente, a continuidade desses testes a longo prazo n¡¦ exibiu benef¡¦io prolongado do AZT, mas tamb¡¦ nunca indicou que a droga aumentasse a progress¡¦ ou a mortalidade. A falta de casos e morte por AIDS em excesso nos bra¡¦s do AZT nesses testes comparados com placebo contradiz com efic¡¦ia o argumento de que o AZT causa a AIDS (NIAID, 1995).
Testes cl¡¦icos subseq¡¦ntes conclu¡¦am que os pacientes que recebiam combinações de duas drogas tinham aumentos de at¡¦50% do tempo de progresso para a AIDS e da sobreviv¡¦cia, quando comparados com pessoas que recebiam terapia de droga ¡¦ica. Nos ¡¦timos anos, as terapias de combinação de tr¡¦ drogas produziram melhoria de outros 50 a 80% na progress¡¦ para a AIDS e na sobreviv¡¦cia, em comparação com os regimes de duas drogas em testes cl¡¦icos (Deeks, Volberding, 1999). O uso de potentes terapias de combinação anti-HIV contribuiu para dram¡¦icas reduções da incid¡¦cia da AIDS e das mortes relacionadas com a AIDS em populações em que essas drogas s¡¦ amplamente dispon¡¦eis, efeito que claramente n¡¦ seria visto se as drogas anti-retrovirais causassem a AIDS (Figura 1; CDC. "HIV AIDS Surveillance Report" 1999;11[2]:1; CDC MMWR 1999;48:1; Palella et al. NEJM 1998;338:853; Mocroft et al. "Lancet" 1998;352:1725; Vittinghoff et al. "J Infect Dis" 1999;179:717; Detels et al. JAMA 1998;280:1497).
MITO: Fatores de comportamento, como o uso de drogas estimulantes e m¡¦tiplos parceiros sexuais, s¡¦ os respons¡¦eis pela AIDS.
FATO: As causas comportamentais propostas para a AIDS, como m¡¦tiplos parceiros sexuais e uso de drogas estimulantes por longo per¡¦do, existiram por muitos anos. A epidemia de AIDS, caracterizada pela ocorr¡¦cia de infecções oportunistas que antes eram raras, como a pneumonia causada por Pneumocystis carinii (PCP), n¡¦ ocorriam nos Estados Unidos at¡¦que um retrov¡¦us humano antes desconhecido - o HIV - se espalhasse entre certas comunidades (NIAID, 1995a; NIAID, 1995b).
Surgiram evid¡¦cias convincentes contra a hip¡¦ese de que os fatores comportamentais causem a AIDS a partir de recentes estudos que acompanharam grupos de homens homossexuais por longos per¡¦dos de tempo e conclu¡¦am que apenas os homens soropositivos desenvolvem a AIDS.
Em um grupo estudado em perspectiva em Vancouver, por exemplo, 715 homens homossexuais foram acompanhados pelo per¡¦do m¡¦io de 8,6 anos. Dentre 365 indiv¡¦uos soropositivos, 136 desenvolveram AIDS. N¡¦ ocorreram doen¡¦s definidas por AIDS entre 350 homens soronegativos, apesar do fato desses homens relatarem uso consider¡¦el de nitritos inal¡¦eis ("poppers") e outras drogas estimulantes, bem como freq¡¦ntes atos de sexo anal receptivo (Schechter et al. Lancet 1993;341:658).
Outros estudos demonstram que, entre os homens homossexuais e os usu¡¦ios de drogas injet¡¦eis, o d¡¦icit imunol¡¦ico espec¡¦ico que conduz ¡¦AIDS (perda progressiva e sustentada de c¡¦ulas CD4+ T) ¡¦extremamente raro na aus¡¦cia de outras condições imunossupressivas. No Estudo de Grupos de AIDS Multicentro, por exemplo, mais de 22.000 determinações de c¡¦ulas T em 2.713 homens homossexuais soronegativos revelaram apenas um indiv¡¦uo com contagem de c¡¦ulas CD4+ T persistentemente abaixo de 300 c¡¦ulas por mil¡¦etro c¡¦ico (mm3) de sangue e este indiv¡¦uo estava recebendo terapia imunossupressiva (Vermund et al. NEJM 1993;328:442).
Em uma pesquisa entre 229 usu¡¦ios de drogas injet¡¦eis soronegativos em Nova Iorque, a contagem m¡¦ia de c¡¦ulas CD4+ T do grupo foi consistentemente acima de 1000 c¡¦ulas/mm3 de sangue. Somente dois indiv¡¦uos possu¡¦m medições de c¡¦ulas CD4+ T de menos de 300/mm3 de sangue, um dos quais morreu de doen¡¦ card¡¦ca e linfoma diferente de Hodgkin relacionados como causa da morte (Des Jarlais et al. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:820).
MITO: A AIDS entre recebedores de transfus¡¦ deve-se ¡¦ doen¡¦s subjacentes que exigiam a transfus¡¦, e n¡¦ ao HIV.
FATO: Esta id¡¦a ¡¦desmentida por um relat¡¦io do Grupo de Estudos de Seguran¡¦ de Transfus¡¦ dos Estados Unidos (TSSG), que comparou receptores de sangue soropositivos e soronegativos que receberam transfus¡¦s para doen¡¦s similares. Cerca de tr¡¦ anos ap¡¦ a transfus¡¦, a contagem m¡¦ia de c¡¦ulas CD4+ T em 64 receptores soronegativos foi de 850/mm3 de sangue, enquanto 111 indiv¡¦uos soropositivos possu¡¦m contagens m¡¦ias de c¡¦ulas CD4+ T de 375/mm3 de sangue. Em 1993, havia 37 casos de AIDS no grupo infectado por HIV, mas nenhuma doen¡¦ definida por AIDS entre os receptores de transfus¡¦ soronegativos (Donegan et al. Ann Intern Med 1990;113:733; Cohen. Science 1994;266:1645).
MITO: A alta utilização de concentrados de fator coagulante, e n¡¦ o HIV, gera a redução das c¡¦ulas CD4+ T e a AIDS em hemof¡¦icos.
FATO: Esta opini¡¦ ¡¦desmentida por diversos estudos. Entre os pacientes soronegativos com hemofilia A inscritos no Estudo de Seguran¡¦ de Transfus¡¦, por exemplo, n¡¦ foram notadas diferen¡¦s significativas de contagem de c¡¦ulas CD4+ T entre 79 pacientes sem nenhum ou com m¡¦imo tratamento do fator e 52 com a maior quantidade de tratamentos vital¡¦ios. Os pacientes dos dois grupos tinham contagens de c¡¦ulas CD4+ T dentro da faixa normal (Hasset et al. "Blood" 1993;82:1351). Em outro relat¡¦io do Estudo de Seguran¡¦ de Transfus¡¦, nenhum caso de doen¡¦ definida por AIDS foi observado entre 402 hemof¡¦icos soronegativos que haviam recebido terapia de fator (Aledort et al. NEJM 1993;328:1128).
Em um grupo de pessoas no Reino Unido, os pesquisadores compararam 17 hemof¡¦icos soropositivos com 17 hemof¡¦icos soronegativos em relação ao uso de concentrado de fator coagulante por um per¡¦do de dez anos. Nesse per¡¦do, 16 eventos cl¡¦icos definidos por AIDS ocorreram em nove pacientes, todos quais eram soropositivos. Nenhuma doen¡¦ definidora de AIDS ocorreu entre os pacientes soronegativos. Em cada par, a contagem m¡¦ia de c¡¦ulas CD4+ T durante o acompanhamento foi, em m¡¦ia, 500 c¡¦ulas/m3 menor no paciente soropositovo (Sabin et al. BMJ 1996;312:207).
Dentre os hemof¡¦icos infectados com HIV, os investigadores do Estudo de Seguran¡¦ de Transfus¡¦ conclu¡¦am que nem a pureza, nem a quantidade de terapia de Fator VIII, tiveram efeito delet¡¦io sobre as contagens de c¡¦ulas CD4+ T (Gjerset et al., "Blood" 1994;84:1666). De forma similar, o Estudo de Grupos de Hemof¡¦icos Multicentro n¡¦ encontrou associação entre a dosagem acumulativa de concentrado de plasma e a incid¡¦cia da AIDS entre os hemof¡¦icos infectados por HIV (Goedert et al. NEJM 1989;321:1141).
MITO: A distribuição dos casos de AIDS provoca d¡¦idas de que o HIV seja a causa. Os v¡¦us n¡¦ s¡¦ espec¡¦icos para cada g¡¦ero, ainda que uma pequena proporção dos casos de AIDS esteja entre as mulheres.
FATO: A distribuição dos casos de AIDS, seja nos Estados Unidos ou em outras partes do mundo, reflete invariavelmente a preval¡¦cia do HIV em uma população. Nos Estados Unidos, o HIV apareceu primeiramente em populações de homens homossexuais e usu¡¦ios de drogas injet¡¦eis, a maioria dos quais era composta de homens. Como o HIV ¡¦difundido principalmente atrav¡¦ do sexo ou do interc¡¦bio de agulhas contaminadas pelo HIV durante o uso de drogas injet¡¦eis, n¡¦ surpreende que a maior parte dos casos de AIDS nos Estados Unidos tenha ocorrido entre os homens (Escrit¡¦io do Censo dos Estados Unidos, 1999; UNAIDS, 1999).
Entretanto, cada vez mais mulheres nos Estados Unidos est¡¦ se infectando com o HIV, normalmente atrav¡¦ do interc¡¦bio de agulhas contaminadas pelo v¡¦us ou pelo sexo com homens infectados pelo HIV. Os Centros de Controle de Doen¡¦s (CDC) estimam que 30% das novas infecções de HIV nos Estados Unidos em 1998 foram entre as mulheres. ¡¦medida que vem crescendo o n¡¦ero de mulheres infectadas pelo HIV, tamb¡¦ cresceu o n¡¦ero de mulheres pacientes de AIDS nos Estados Unidos. Cerca de 23% dos casos de AIDS entre adultos e adolescentes nos Estados Unidos relatados ao CDC em 1998 foram entre mulheres. Em 1998, a AIDS foi a quinta maior causa de morte entre as mulheres com idades de 25 a 44 anos nos Estados Unidos e a terceira maior causa de morte entre as mulheres afro-americanas na mesma faixa et¡¦ia (Folheto da NIAID: "HIV/AIDS Statistics").
Na ¡¦rica, o HIV foi reconhecido pela primeira vez em heterossexuais sexualmente ativos e os casos de AIDS na ¡¦rica ocorreram pelo menos na mesma freqüência entre homens e mulheres. De forma geral, a distribuição mundial das infecções por HIV e da AIDS entre homens e mulheres ¡¦de cerca de um para um (Escrit¡¦io do Censo dos Estados Unidos, 1999; UNAIDS, 1999).
MITO: O HIV n¡¦ pode ser a causa da AIDS, j¡¦que o corpo desenvolve uma vigorosa reação na forma de anticorpos ao v¡¦us.
FATO: Este racioc¡¦io ignora in¡¦eros exemplos de v¡¦us diferentes do HIV que podem ser patog¡¦icos ap¡¦ aparecer a evid¡¦cia de imunidade. O v¡¦us do sarampo pode persistir por anos nas c¡¦ulas do c¡¦ebro, causando eventualmente uma doen¡¦ neurol¡¦ica cr¡¦ica apesar da presen¡¦ de anticorpos. V¡¦us como o citomegalov¡¦us, herpes simplex e z¡¦ter de varicela podem ser ativados ap¡¦ anos de incubação, mesmo na presen¡¦ de grande quantidade de anticorpos. Nos animais, os parentes virais do HIV com per¡¦dos de incubação longos e vari¡¦eis, como o v¡¦us visna em carneiros, causam danos ao sistema nervoso central, mesmo ap¡¦ a produção de anticorpos (NIAID, 1995).
Al¡¦ disso, o HIV ¡¦bem reconhecido como capaz de mutações que evitam a resposta imunol¡¦ica em andamento do hospedeiro (Levy. Microbiol Rev 1993;57:183).
MITO: Apenas um pequeno n¡¦ero de c¡¦ulas CD4+ T s¡¦ infectadas pelo HIV e n¡¦ s¡¦ suficientes para danificar o sistema imunol¡¦ico.
FATO: Novas t¡¦nicas, como a reação em cadeia de polimerase (PCR), permitiram que os cientistas demonstrassem que uma proporção muito maior de c¡¦ulas CD4+ T est¡¦infectada que se supunha anteriormente, particularmente em tecidos linf¡¦des. Macr¡¦agos e outros tipos de c¡¦ulas tamb¡¦ est¡¦ infectados com HIV e servem de reservat¡¦ios para o v¡¦us. Embora a fração de c¡¦ulas CD4+ T infectadas com o HIV em qualquer dado momento nunca seja extremamente alta (apenas um pequeno subconjunto de c¡¦ulas ativadas serve de objetivo ideal de infecção), diversos grupos demonstraram que ciclos r¡¦idos de morte de c¡¦ulas infectadas e infecção de novas c¡¦ulas alvo ocorrem ao longo do curso da doen¡¦ (Richman J Clin Invest 2000;105:565).
MITO: O HIV n¡¦ ¡¦a causa da AIDS porque muitos indiv¡¦uos com HIV n¡¦ desenvolveram AIDS.
FATO: A doen¡¦ do HIV possui curso prolongado e vari¡¦el. O per¡¦do m¡¦io de tempo entre a infecção com HIV e o in¡¦io da doen¡¦ clinicamente aparente ¡¦de cerca de dez anos em pa¡¦es industrializados, de acordo com estudos em perspectiva de homens homossexuais em que s¡¦ conhecidas as datas de infecção. Estimativas similares de per¡¦dos assintom¡¦icos foram feitas para receptores de transfus¡¦ de sangue infectados por HIV, usu¡¦ios de drogas injet¡¦eis e hemof¡¦icos adultos (Alcabes et al. "Epidemiol Rev" 1993;15:303).
Como ocorre com muitas doen¡¦s, diversos fatores podem influenciar o transcurso da doen¡¦ por HIV. Fatores como a idade ou diferen¡¦s gen¡¦icas entre os indiv¡¦uos, n¡¦el de virul¡¦cia da corrente individual do v¡¦us, bem como influ¡¦cias ex¡¦enas como a infecção simult¡¦ea por outros micr¡¦ios, podem determinar a taxa e a severidade da express¡¦ da doen¡¦ do HIV. De forma similar, algumas pessoas infectadas com hepatite B, por exemplo, n¡¦ exibem sintomas ou sofrem apenas icter¡¦ia e eliminam sua infecção, enquanto outros sofrem de doen¡¦s que variam de inflamações cr¡¦icas do f¡¦ado at¡¦cirrose e carcinoma hepatocelular. Fatores paralelos provavelmente tamb¡¦ determinam por que alguns fumantes desenvolvem c¡¦cer de pulm¡¦ e outros n¡¦ (Evans. Yale "J Biol Med" 1982;55:193; Levy. "Microbiol Ver" 1993;57:183; Fauci. "Nature" 1996;384:529).
MITO: Algumas pessoas possuem muitos sintomas associados ¡¦AIDS mas n¡¦ foram infectadas pelo HIV.
FATO: A maior parte dos sintomas da AIDS resulta do desenvolvimento de infecções oportunistas e tipos de c¡¦cer associados com a severa supress¡¦ imunol¡¦ica causada pelo HIV.
A supress¡¦ imunol¡¦ica possui, entretanto, muitas outras causas potenciais. Indiv¡¦uos que tomam glucocortic¡¦des e/ou drogas imunossupressivas podem ter aumentada a suscetibilidade a infecções incomuns, bem como os indiv¡¦uos com certas condições gen¡¦icas, desnutrição profunda e certos tipos de c¡¦cer. N¡¦ h¡¦evid¡¦cia que sugira que os n¡¦eros desses casos tenha aumentado, enquanto grande quantidade de evid¡¦cia epidemiol¡¦ica demonstra aumento assustador dos casos de supress¡¦ imunol¡¦ica entre os indiv¡¦uos que possuem em comum apenas uma caracter¡¦tica: a infecção pelo HIV (NIAID, 1995; UNAIDS, 1999).
MITO: O espectro de infecções relacionadas com a AIDS observado em diferentes populações comprova que a AIDS inclui na realidade muitas doen¡¦s n¡¦ causadas pelo HIV.
FATO: As doen¡¦s associadas ¡¦AIDS, como PCP e o complexo Mycobacterium avium (MAC), n¡¦ s¡¦ causadas pelo HIV, mas sim resultam da supress¡¦ imunol¡¦ica causada pela doen¡¦ do HIV. ¡¦medida que o sistema imunol¡¦ico de um indiv¡¦uo infectado pelo HIV se enfraquece, ele ou ela torna-se suscet¡¦el ¡¦ infecções virais, f¡¦gicas e bacterianas espec¡¦icas que sejam comuns na comunidade. As pessoas infectadas pelo HIV em certas regi¡¦s do centro-oeste e centro atl¡¦tico, por exemplo, s¡¦ muito mais suscet¡¦eis que as pessoas de Nova Iorque a desenvolverem histoplasmose, que ¡¦causada por um fungo. Uma pessoa na ¡¦rica ¡¦exposta a pat¡¦enos diferentes de um indiv¡¦uo de uma cidade norte-americana. As crian¡¦s podem ser expostas a diferentes agentes infecciosos que os adultos (AIDS Knowledge Base, 1999a; 1999b).
Uma vers¡¦ expandida deste folheto ¡¦dispon¡¦el no "website" da NIAID: http://www.niaid.nih.gov/factsheets/evidhiv.htm
NIAID, um participante dos Institutos Nacionais de Sa¡¦e (NIH), ap¡¦a a pesquisa sobre AIDS, tuberculose, mal¡¦ia e outras doen¡¦s infecciosas, bem como alergias e imunologia. O NIH ¡¦uma ag¡¦cia do Departamento de Sa¡¦e e Servi¡¦s Humanos dos Estados Unidos.
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