Le docteur Leduc est attaché à la division de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) chargée de la surveillance des maladies transmissibles et de la lutte contre ces maladies.

Les récentes flambées de maladies infectieuses ont clairement montré que les inquiétudes exprimées dans le rapport qu'a rendu public l'« Institute of Medicine » intitulé Emerging infections ne sont pas simplement théoriques. Qu'elles soient dues à des maladies jusque-là inconnues du corps médical, comme le syndrome pulmonaire à hantavirus ou la pneumonie à morbillivirus des chevaux, ou à la réapparition de fléaux connus comme la peste, le choléra et la tuberculose, les maladies infectieuses réapparaissent continuellement dans le monde.

Les causes de cette réapparition sont multiples et complexes et comprennent la surpopulation des villes, où la croissance démographique a distancé les ressources en eau et la disponibilité de logements ; la multiplication des voyages locaux et internationaux ; les changements apportés à la préparation, à l'expédition et à la transformation des produits alimentaires et la détérioration des installations liées à la santé publique, notamment des laboratoires de surveillance et de diagnostic qui sont nécessaires à l'identification rapide des nouveaux problèmes sanitaires.

Il en résulte que de nationaux, ces problèmes sont devenus internationaux, car les maladies infectieuses ne respectent pas les frontières ; la propagation d'une maladie infectieuse dans un pays quelconque doit donc être considérée comme une menace par la plupart des autres pays, en particulier par ceux qui sont d'importants centres de tourisme international.

Il est clair qu'il s'agit d'un problème de portée générale qui exige la mise en œuvre d'initiatives à l'échelle planétaire. À cette fin, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est en train de mettre au point une stratégie visant à renforcer et à coordonner ses initiatives en vue de lutter contre les nouvelles maladies infectieuses.

L'OMS est exceptionnellement bien placée pour entreprendre cette campagne mondiale parce qu'elle dispose à la fois du mandat et des réseaux qui permettent aux pays d'intensifier et de coordonner leur lutte contre les nouvelles maladies. L'OMS peut conseiller ces pays, notamment ceux du monde en voie de développement, sur les moyens qui leur permettront d'intensifier les campagnes nationales de détection et de lutte contre ces maladies, étant donné qu'elle a des contacts réguliers avec les ministères de la santé publique de tous les pays.

Grâce à l'établissement de plusieurs réseaux, l'OMS collabore avec des centres situés aux quatre coins du monde dont beaucoup sont à la pointe de la recherche en ce qui concerne certaines maladies et problèmes sanitaires spécifiques. Par le truchement de ces centres, l'OMS peut mobiliser les meilleurs spécialistes scientifiques et médicaux pour qu'ils apportent leur concours aux missions d'urgence ou participent aux réunions de spécialistes ou aux groupes d'étude. L'OMS a également la responsabilité de réunir et de publier des données épidémiologiques concernant tous les pays du monde et de faire appliquer les règlements sanitaires internationaux.

Toutes ces activités sont menées grâce à une structure administrative qui permet le partage des frais entre les cent quatre-vingt-dix pays membres de l'OMS. La contribution des États-Unis au budget de l'OMS représente le quart de la contribution collective des autres membres.

Conformément à la mission que lui a confiée ses membres en mai 1995, à l'occasion de son Assemblée annuelle sur la santé, l'OMS a élaboré une stratégie visant à renforcer et à coordonner sa réaction aux nouvelles maladies infectieuses. Un nouveau bureau, établi le 1er octobre 1995, veillera à la convergence des efforts intensifiés de l'OMS en matière de surveillance des maladies transmissibles nouvelles et anciennes et en matière de lutte contre ces maladies.

Deux réunions internationales ont eu lieu à Genève (en avril 1994 et en janvier 1995) pour définir les domaines dans lesquels l'OMS pourrait le mieux contribuer à la lutte contre les nouvelles maladies infectieuses et pour envisager les cadres administratifs les mieux adaptés à ces activités.

Quatre objectifs principaux ont été adoptés : renforcer la surveillance mondiale des maladies infectieuses ; rebâtir la structure internationale qui permettra d'identifier et de signaler les maladies infectieuses nouvelles et celles qui font leur réapparition et aussi de lutter contre ces maladies ; encourager la recherche appliquée et améliorer les moyens internationaux de prévention et de lutte contre les maladies infectieuses.

Cette stratégie est conforme au plan élaboré par le Centre fédéral de lutte contre les maladies (CDC), intitulé Faire face aux menaces posées par les maladies infectieuses nouvelles : stratégie préventive pour les États-Unis, mais elle est vue sous l'angle international. Des tâches précises ont été recommandées afin d'atteindre chacun de ces objectifs.

1. Renforcer la surveillance mondiale

Lorsque cela est nécessaire, nous élargissons les réseaux actuels des centres qui collaborent avec l'OMS et qui peuvent faciliter la surveillance afin de reconnaître les flambées de nouvelles maladies et de problèmes sanitaires et y faire face.

Plusieurs cibles précises ont été identifiées en vue d'une action prochaine : grippe, maladies causés par des virus rares, résistance aux antibiotiques et agents pathogènes alimentaires.

Certains de ces réseaux sont déjà bien développés et ont prouvé leur valeur. Ainsi, le réseau qui participe à la lutte contre la grippe, qui comprend plus de deux cents laboratoires répartis à travers le monde, isole et décrit les virus de la grippe en circulation. Les résultats de leurs travaux sont ensuite transmis à l'un des trois centres (situés à Atlanta, Londres et Melbourne) qui collaborent avec l'OMS où les isolats sont caractérisés avec plus de précision en ce qui concerne gènes et antigènes. Les résultats sont ensuite résumés. Chaque année, en février, des représentants des trois centres se réunissent au siège de l'OMS à Genève pour décider de la composition du vaccin contre la grippe. Cette méthode s'est avérée très efficace afin de faire en sorte que le vaccin produit puisse protéger contre les principales souches de grippe qui se manifestent chaque année.

L'initiative relative aux nouvelles maladies est étroitement liée aux campagnes d'éradication de la poliomyélite dans le monde et d'élimination de la rougeole dans le continent américain et repose sur une intense utilisation des réseaux de laboratoires collaborant avec l'OMS.

2. Renforcer l'infrastructure internationale

L'OMS surveille les moyens dont disposent les laboratoires et accorde une attention particulière à la disponibilité de réactifs, d'équipement et de personnel compétent, de façon à diagnostiquer en laboratoire les maladies infectieuses.

Nous espérons que tous les pays auront un jour les moyens de diagnostiquer les infections courantes et pourront aisément faire le lien qui existe entre une étiologie précise constatée localement et des manifestations cliniques de maladies connues. Pour l'instant, nous nous concentrons sur les centres qui collaborent avec l'OMS pour veiller à ce qu'ils disposent d'un réseau régional de laboratoires où les échantillons pourront être envoyés aux fins d'analyses plus approfondies ou de confirmation de résultats préliminaires.

Un plus grand recours à l'« Internet » facilite la communication des informations et permet un acheminement fiable des renseignements entre les laboratoires et les responsables nationaux et internationaux de la santé.

3. Recherche appliquée

Nous nous efforçons de faire un meilleur usage pratique de la révolution biotechnologique actuellement en cours. Les domaines qui ont le plus de chances de bénéficier de ces progrès sont les diagnostics utilisant des antigènes non infectieux pour des tests sérologiques rapides et peu coûteux, les outils épidémiologiques permettant de définir les organismes responsables d'une infection et les actions visant à vérifier que les antibiotiques prescrits agissent sur les pathogènes bactériens.

Ces avantages présentent un grand intérêt en ce qui concerne la lutte contre les maladies qui sévissent surtout dans les pays en développement. Ces pays n'ont pas toujours les moyens de commercialiser ces nouvelles techniques, mais sur le plan de la santé publique, la menace y est importante.

4. Renforcer la prévention et la lutte.

En utilisant les renseignements obtenus grâce à la mise en vigueur des recommandations précitées, nous espérons améliorer la prévention des maladies infectieuses et la lutte contre ces maladies. Il est peu probable que la majorité des problèmes puissent être réglés uniquement grâce à la vaccination ; en conséquence, des mesures pratiques de santé publique doivent être définies et prises pour les résoudre.

Afin de faire face à la résistance aux antibiotiques et de lutter contre les anthropozoonoses et les parasites alimentaires, il faudra intervenir sur le plan local. Pour être en mesure de définir avec exactitude les problèmes nouveaux, il sera nécessaire d'avoir des laboratoires nationaux ou régionaux convenablement équipés, possédant un personnel compétent et ayant accès aux réactifs de diagnostic appropriés. Des épidémiologistes qualifiés et autres responsables de la santé publique devront coordonner les interventions. Les réseaux en cours de formation devraient faciliter l'accès à ces ressources.

Les récents cas de nouvelles maladies infectieuses ont souvent eu un caractère viral, notamment les arbovirus et les virus de fièvres hémorragiques ; le syndrome pulmonaire à hantavirus et l'infection par le virus Ebola n'en sont que deux exemples. En fait, on doit souvent faire appel à un laboratoire spécialisé dans la virologie lorsque l'on est confronté à une maladie d'étiologie inconnue.

L'OMS a établi dans vingt-sept pays un réseau de trente-six laboratoires spécialisés dans ces virus. Le CDC a deux de ces laboratoires : le département chargé des pathogènes et le département chargé des maladies infectieuses à transmission vectorielle. Tous ces laboratoires ont été choisis pour leurs compétences techniques et les moyens spéciaux dont ils disposent et ils servent souvent de centre national de référence pour les maladies virales.

Nous avons récemment inspecté l'ensemble de ces laboratoires afin d'évaluer leurs moyens techniques et avons trouvé qu'ils étaient en général très bien équipés, qu'ils pouvaient examiner facilement des patients présentant les signes cliniques de maladies et que, dans la plupart des cas, ils dépendaient directement ou indirectement des ministères nationaux de la santé ou alors ils étaient des centres universitaires indépendants. Nous avons toutefois appris avec inquiétude que la plupart d'entre eux manquaient des réactifs nécessaires au diagnostic d'un grand nombre de maladies virales courantes. Ainsi, bien que la dengue et la fièvre jaune soient des maladies virales de plus en plus répandues, un tiers ou plus des laboratoires du réseau de l'OMS manquaient des réactifs nécessaires à leur identification. Pour des maladies moins courantes, comme la fièvre d'Ebola, un quart des laboratoires seulement disposaient des réactifs nécessaires à un diagnostic.

Le schéma général qui émanait de cette étude était celui d'un réseau de laboratoires généralement bien équipés pour diagnostiquer les maladies qui se manifestaient souvent dans leur zone géographique, mais souvent incapables de reconnaître des pathogènes courants présents dans d'autres parties du monde. Pour résoudre ce problème et combler d'autres lacunes, nous avons mis en œuvre un programme visant à fournir des réactifs de diagnostic à ces établissements et aux autres laboratoires de virologie, ainsi qu'une formation à leur personnel.

En juin 1995, par exemple, nous avons organisé un atelier à Nairobi (Kénya) afin de montrer à des virologistes de six pays d'Afrique noire comment confirmer en laboratoire la fièvre jaune et d'autres virus et fièvres hémorragiques transmis par des arthropodes. Nous avons commencé une formation semblable en ce qui concerne la poliomyélite et nous nous efforçons de produire d'importantes quantités de réactifs pour ces maladies virales rares.

La résistance aux antibiotiques est un autre domaine qui préoccupe de plus en plus les autorités sanitaires du monde entier. Les pathogènes bactériens acquièrent une résistance aux antibiotiques après un usage répété de ces derniers et nous devons trouver des moyens fiables de surveiller l'évolution de cette situation.

Pour ce faire, on a créé un programme informatique, WHONET, que peuvent utiliser les laboratoires spécialisés dans la microbiologie et qui devrait faciliter la gestion locale des résultats de tests relatifs à la sensibilité aux antibiotiques à partir d'isolats cliniques ordinaires. Les résultats quantitatifs et qualitatifs peuvent être classés et étudiés et la base de données qui en résulte aide les hôpitaux locaux à évaluer l'ampleur du problème de la résistance aux antibiotiques. Un système universel de classement est utilisé, si bien que tous les laboratoires peuvent examiner leurs propres données et celles des autres établissements. Les données accumulées peuvent également être périodiquement transmises à un centre où elles pourront être résumées afin de déterminer quelles sont les tendances locales, nationales et régionales.

À l'heure actuelle, plus de deux cents hôpitaux et laboratoires utilisent WHONET. Nous prévoyons d'en faciliter l'accès et de recourir plus souvent à la banque de données au fur et à mesure que prendra forme le programme concernant les nouvelles maladies infectieuses. Fournissant les contrôles de qualité nécessaires et vérifiant la compétence des laboratoires participants, le CDC joue un rôle très important dans la mise en application de ce projet.

La mise au point de méthodes simplifiées d'analyse des données, et en particulier, l'adoption de directives visant à changer les critères d'utilisation des antibiotiques, sont aussi importantes que le suivi de la résistance aux antibiotiques. Le problème est compliqué par le fait que la corrélation entre la résistance aux antibiotiques déterminée en laboratoire et les effets thérapeutiques des antibiotiques varient considérablement selon les micro-organismes en cause et les substances utilisées.

Des directives précises sont nécessaires sur la question de savoir quand il est nécessaire de changer d'antibiotiques afin de lutter contre une maladie précise, car souvent le traitement de remplacement sera plus coûteux. Des stratégies doivent également être mises au point afin de limiter l'apparition d'une résistance aux antibiotiques. L'application de mesures efficaces devra s'appuyer sur des travaux de recherche appropriés. La surveillance de la résistance aux antibiotiques n'a qu'une valeur limitée si les mesures qui visent à la contrecarrer ne sont pas clairement définies.

L'apparition de nouvelles maladies infectieuses et la résistance croissante aux antibiotiques sont des problèmes mondiaux dont la solution exige la mise en œuvre d'initiatives par tous les pays. L'OMS élabore actuellement une stratégie aux volets multiples en s'appuyant sur les ressources et les compétences techniques existantes.

Cette stratégie complète parfaitement le plan mis au point aux États-Unis par le CDC ainsi que les recommandations faites par les dix-sept services fédéraux américains ayant participé au groupe de travail du « National Science and Technology Council Committee on International Science, Engineering and Technology » (CISET).

La stratégie de l'OMS se fonde sur l'infrastructure sanitaire internationale existante afin d'améliorer la surveillance mondiale, d'accroître les moyens dont disposent les laboratoires locaux et nationaux chargés de la santé publique, d'encourager la recherche appliquée pour résoudre les problèmes pratiques et d'améliorer la prévention des maladies infectieuses et la lutte contre ces maladies.