L'un des plus grands spécialistes américains de la toxicomanie fait le point des connaissances en matière de consommation de drogue, de toxicodépendance et de traitement médical. Les substances qui créent un phénomène d'accoutumance modifient profondément le système nerveux, explique-t-il, ce qui déclenche chez l'individu un besoin compulsionnel et irrépressible de s'en procurer et d'en consommer. Ses propos ont été recueillis par Jerry Stilkind, journaliste de l'USIA.

Question - Y a-t-il certains types de personnalités ou certaines conditions socio-économiques qui caractérisent les individus qui décideront un jour d'essayer la drogue ?

M. Leshner - On peut répondre à cette question de plusieurs manières. La première, c'est de se rappeler que l'on a identifié soixante-douze facteurs de risque de toxicomanie et de toxicodépendance. Tous n'ont pas la même importance. Ils interviennent au niveau de l'individu, de la famille ou de la collectivité. Notons au passage que ces mêmes facteurs de risque s'appliquent à toutes les influences néfastes de l'existence : pauvreté, racisme, parents incompétents, pression des pairs et mauvaises fréquentations, par exemple. Chez les individus présentant certaines traits de caractères, ces facteurs accroissent effectivement le risque de consommation de stupéfiants.

Mais il faut se garder de généraliser, parce que la majorité des gens qui réunissent un bon nombre de facteurs de risque ne cèdent jamais à la tentation. Pour importants qu'ils soient, ces facteurs de risque ne sont pas des déterminants. Qu'est-ce qui fait donc qu'un tel essaie la drogue et pas un autre, et que celui qui en goûte finira toxicomane ou pas ? Ce sont deux questions différentes. C'est la situation personnelle de l'individu qui déterminera si celui-ci se tournera vers la drogue ou non : est-il stressé ? Les gens qu'il fréquente font-ils eux-mêmes usage de stupéfiants ? A-t-il accès à de la drogue ? Quelles sortes de pressions le poussent à en prendre ? Ressent-il le besoin de médicaliser son existence ? En d'autres termes, a-t-il l'impression que s'il réussissait à changer son humeur il se sentirait mieux, il serait plus heureux ? On commence par prendre de la drogue pour changer son humeur, sa façon de voir la vie, son état émotionnel, et non pas pour contrer les effets du racisme ou de la pauvreté. On prend de la drogue pour se sentir bien dans sa peau. Aujourd'hui, d'ailleurs, nous possédons une foule de connaissances sur le pourquoi et le comment des substances psychotropes et sur les mécanismes neurologiques en jeu.

Signalons au passage que les situations varient d'un individu à l'autre, qu'il s'agisse non seulement de déterminer qui prendra de la drogue et qui n'en prendra pas, mais aussi les réactions personnelles aux substances prises. Des chercheurs de l'université Harvard viennent de publier il y a quelques semaines une étude qui démontre la composante génétique de l'appétence pour la marijuana. C'est très intéressant, parce qu'en toute probabilité plus cette drogue plaît, plus on est susceptible d'en reprendre et plus le risque de toxicodépendance augmente. Il existe donc une composante génétique qui détermine la réponse initiale de l'organisme - cela plaît ou non - et le degré du risque d'accoutumance. À ce propos, nous en savons beaucoup plus long pour l'alcool que pour toute autre drogue.

Question - Entendez-vous par là que la cocaïne fait plus d'effet à certaines personnes qu'à d'autres, et ce en fonction de leur patrimoine génétique ? Est-ce à cela que vous pensez lorsque vous parlez de risque d'accoutumance ?

M. Leshner - Le tableau de la prise de substances psychotropes varie d'un individu à l'autre, cela ne fait aucun doute : le phénomène de toxicodépendance ne se produit pas à la même vitesse pour tous. Quand j'étais jeune, on nous disait qu'on serait toxicomane jusqu'à la fin de nos jours si on prenait de l'héroïne ne serait-ce qu'une seule fois. Ce n'est pas vrai. Certaines personnes parviendront à un état de dépendance très rapidement, et d'autres beaucoup moins vite. Pourquoi ? La réponse tient probablement au patrimoine génétique des individus et à d'autres facteurs non élucidés, tel l'environnement, le milieu social, la personnalité.

Question - Est-ce vrai dans le monde entier, aux États-Unis comme en Europe occidentale, en Inde ou en Colombie ?

M. Leshner - La toxicodépendance étant un phénomène biologique, elle est la même pour tous, et les principes qui sous-tendent le risque d'accoutumance, la propension à la toxicodépendance, sont universels.

Question - Qu'est-ce que l'accoutumance ? Par quoi est-elle déclenchée dans l'organisme ?

M. Leshner - On établit depuis longtemps une distinction entre l'accoutumance physique, ou dépendance physiologique, et la dépendance psychologique, qui se traduit par des réactions comportementales. C'est une distinction inutile et dénuée d'importance. En premier lieu, les substances capables de provoquer un haut degré de toxicodépendance ne produisent pas toutes des symptômes spectaculaires chez les individus en état de privation (troubles gastro-intestinaux, tremblements, crampes, difficultés respiratoires ou troubles de la régulation thermique).

Certaines drogues qui ne produisent pas ce genre de manifestations figurent parmi les plus toxicodépendantes que l'on connaisse ; le « crack », dérivé de la cocaïne, et les méthamphétamines sont les deux exemples les plus frappants. Le pouvoir d'accoutumance de ces substances est phénoménal, et les gens qui cessent d'en prendre sombrent dans la dépression, dans une tristesse profonde, ils ressentent un besoin intense d'en prendre, sans pour autant présenter de symptômes physiques spectaculaires.

En second lieu, lorsqu'un état de privation provoque de tels symptômes (ce que l'on voit par exemple avec l'alcool et l'héroïne), nous pouvons prescrire des médicaments qui les enrayent relativement bien. Dès lors, la grande question qui se pose n'est pas celle de la désintoxication. Le vrai problème est celui que nous appelons la toxicodépendance clinique, c'est-à-dire la manifestation clinique de l'accoutumance, le besoin compulsionnel et irrépressible de se procurer de la drogue et d'en consommer. C'est cela qui compte. Les gens ont du mal à comprendre que cette recherche compulsionnelle et irrépressible - et ces deux adjectifs revêtent une importance considérable - découle des transformations que subit le cerveau sous l'effet de la drogue.

Question - Comment les substances psychotropes parviennent-elles à modifier le cerveau ? Qu'est-ce qui fait que l'individu se sent bien et qu'il a envie d'en prendre davantage ?

M. Leshner - Une fois encore, faisons la part des choses entre l'essai d'une drogue et l'accoutumance à cette drogue. Elle a beau être le résultat d'un acte délibéré, à savoir la décision de prendre de la drogue, la toxicodépendance n'est pas un comportement délibéré, c'est un comportement irrépressible. L'usage de la drogue et le phénomène d'accoutumance ne s'inscrivent donc pas dans un continuum. Celui-ci découle de celui-là, mais l'usager passe d'un état à un autre qualitativement différent. S'il y a un sujet sur lequel nous en savons plus que sur tous les autres quand on parle du cerveau, c'est bien celui de l'action des substances psychotropes. Nous avons identifié les récepteurs sensibles à l'action de toutes les drogues les plus fréquemment incriminées dans la toxicomanie. Nous connaissons les composés naturels qui s'agglutinent à ces récepteurs. Nous connaissons, en gros, les mécanismes par lesquels ces drogues provoquent un sentiment d'euphorie.

Question - Y compris en ce qui concerne le tabac, l'alcool et la marijuana ?

M. Leshner - Le tabac, l'alcool, la marijuana, la cocaïne, l'héroïne, les barbituriques, les produits inhalés... toutes les substances dont il est fait un usage abusif. Nous possédons une quantité phénoménale d'informations sur ce sujet. Nous savons notamment que chacune de ces drogues a son propre système de récepteurs, autrement dit son propre mécanisme d'action, mais qu'elle a aussi des mécanismes d'action en commun avec les autres. Il s'agit de libérer la dopamine, une substance présente à la base du cerveau, dans un circuit mésolimbique générateur du plaisir. La dopamine sert de neurotransmetteur neurochimique dans cette région du système nerveux.

D'après ce que nous savons, c'est ce circuit mésolimbique-dopamine qui intervient dans la transmission du sentiment de satisfaction procurée par la drogue. Nous savons qu'en en bloquant l'activation nous enlevons à l'animal qui se droguait l'envie de continuer de le faire. En outre, il y a environ une semaine, « Nature Magazine », une revue britannique scientifique et médicale, a publié une étude qui démontre que le degré d'euphorie déclenché par la cocaïne est d'autant plus élevé que le circuit de la dopamine a été stimulé. C'est dire l'importance critique de cet élément, et nous savons que toute substance susceptible d'entraîner une accoutumance modifie le taux de dopamine dans cette région du système nerveux. Autrement dit, l'alcool, la nicotine, les amphétamines, l'héroïne, la cocaïne, la marijuana, toutes ces substances agissent sur la production de dopamine dans le noyau du circuit mésolimbique, à la base du cerveau.

Nous savons aussi que la cocaïne, l'héroïne et l'alcool - et peut-être d'autres substances - produisent des changements biochimiques du même ordre au niveau de l'union entre le tégument ventral et le noyau du circuit mésolimbique. J'entends par là non seulement la quantité de dopamine libérée, mais aussi les effets qui persistent bien après que l'individu arrête de consommer ces substances. Ce que cela signifie, c'est que nous sommes sur le point de comprendre le principe commun de l'accoutumance au niveau neurologique et ce n'est pas une mince affaire puisque cela nous met en bonne voie pour formuler des médicaments capables de traiter la toxicomanie. Car c'est bien de cet objectif-là qu'il s'agit : venir à bout de la toxicomanie.

Question - Mais à la longue, le système nerveux du toxicomane ne libère-t-il pas de moins en moins de dopamine ? Comment arrive-t-il alors à se sentir bien dans sa peau ? Comment parvient-il à un état euphorisant si le taux de dopamine diminue au lieu d'augmenter ?

M. Leshner - Vous mettez le doigt sur une autre différence entre l'usager de drogue et le toxicomane. Dans un premier temps, la consommation de drogue accroît le taux de dopamine, mais à la longue c'est l'effet inverse qui se produit. Le taux de dopamine diminue. Une des raisons qui nous poussent à croire que la plupart des toxicomanes ont du mal à éprouver du plaisir, c'est précisément à cause du rôle que joue la dopamine ; quand le taux de dopamine est faible, on ne se sent pas vraiment en forme. Mais une fois que l'individu est « accroché », ce n'est pas pour se sentir euphorique qu'il se drogue.

C'est ce qui se passe pour l'héroïnomane qui, au départ, recherche l'euphorie, mais qui continue à prendre de l'héroïne pour échapper à la souffrance physique. Dans une certaine mesure, on peut en dire autant de l'individu qui se drogue au « crack ». On sait que les cocaïnomanes en état de privation sombrent dans une profonde dépression et qu'ils prennent du « crack » à titre de médicament, en quelque sorte, pour éviter de se retrouver au creux de la vague. Ils essaient, mais en vain, de faire remonter leur taux de dopamine.

Question - Peut-être devrions-nous faire comprendre aux gens que certains aliments ou certaines activités qui sont sources de plaisir déclenchent naturellement la production d'une certaine quantité de dopamine, d'ailleurs nécessaire à la vie. Est-ce exact ?

M. Leshner - La dopamine est une substance très importante à de nombreux égards. Elle intervient notamment dans les fonctions motrices. Il faut produire un minimum de dopamine pour assurer le maintien de ces fonctions. La maladie de Parkinson est une carence en dopamine, d'où les problèmes moteurs qui y sont associés. La composante dopamine a été incriminée dans la schizophrénie et, à un degré moindre, dans la dépression. En fait, les antipsychotiques agissent sur le taux de dopamine. Il s'agit donc d'équilibrer ce taux, et non pas de chercher à l'augmenter ou à le diminuer. Une fois encore, nous pensons que les toxicomanes ont du mal à éprouver du plaisir parce que leur circuit de production de dopamine a été modifié.

Question - En admettant que l'accoutumance transforme les mécanismes d'action du système nerveux, sait-on si cette altération est permanente ou si le toxicomane peut retrouver les fonctions cérébrales qu'il avait avant d'être en état de toxicodépendance, soit à l'aide de médicaments prescrits par un médecin ou par le biais d'un changement de comportement ?

M. Leshner - Les effets des substances psychotropes qui provoquent une accoutumance se répartissent en deux grandes catégories. La première regroupe ce qu'on appelle les lésions neurologiques. Autrement dit, ces substances détruisent littéralement les cellules du cerveau et les fonctions cérébrales. Par exemple, les drogues qui se prennent par inhalation atrophient les membranes du cerveau. À notre connaissance, la prise de fortes doses de méthamphétamines a pour effet de supprimer des neurones porteurs de dopamine et de sérotonine. Dans la plupart des cas, toutefois, nous pensons que les altérations cérébrales associées à la toxicomanie sont réversibles d'une façon ou d'une autre, ou alors qu'il est possible de les corriger. Nous savons que le système nerveux du toxicomane est différent à de nombreux égards de celui des autres individus et nous avons identifié un grand nombre de marqueurs, tels la modification du taux de dopamine ou divers changements d'ordre biochimique sur le plan tant structurel que fonctionnel. Nous savons que certains de ces changements sont réversibles, ce qui est le cas de la capacité de production de la dopamine. Mais nous ignorons encore si l'individu retrouvera toute la capacité qui était la sienne à l'origine.

D'autre part, nous savons que des médicaments peuvent compenser certains effets négatifs, voire les inverser. Si les altérations sont réversibles, notre objectif doit être de les inverser. Si elles ne le sont pas, il faut alors trouver un mécanisme de compensation pour rétablir autant que possible le fonctionnement normal de l'individu.

Question - On en arrive alors à la question des programmes de prévention et de traitement. S'agissant d'abord de la prévention, quelles sont les méthodes qui produisent de bons résultats ?

M. Leshner - L'un des problèmes qui se posent en matière de prévention de la toxicomanie, c'est que les gens se placent dans l'optique des programmes et non pas des principes. La vérité, c'est que les programmes-types appliqués systématiquement de la même façon dans tous les pays n'atteignent pas le but qu'ils recherchent, et c'est une constatation qui s'impose pour tout ce qu'on étudie scientifiquement. Il faut au contraire établir des principes directeurs. Cela fait maintenant plus de dix ans que nous faisons des recherches sur la prévention et, de nos travaux, nous avons pu dégager une série de principes efficaces. Nous venons d'ailleurs de publier le premier guide véritablement scientifique de la prévention de la toxicomanie. Certains de ces principes ont l'air de couler de source quand on les énonce, mais si on ne les énonce pas ils ne sont pas appliqués. Par exemple, les programmes de prévention doivent être adaptés aux sensibilités culturelles. C'est un refrain qu'on entend tout le temps, mais il arrive trop souvent qu'un programme de prévention soit transplanté tel quel d'un pays à un autre, sous prétexte qu'il a produit de bons résultats dans le premier. Et les responsables s'étonnent lorsqu'il ne donne rien dans le second. C'est parce qu'il aurait fallu l'intégrer au contexte culturel de ce pays.

Un autre principe évident, c'est que les programmes doivent être adaptés à l'âge des participants. Tout le monde sait que les jeunes ne sont pas les mêmes au début de l'adolescence et vers la fin de cette phase. Il faut donc aborder ces questions différemment avec eux. Les messages doivent être différents. C'est un principe bien connu et exploité des agences publicitaires.

D'autre part, on a fréquemment tendance à privilégier les programmes de prévention à intervention unique. On prépare un plan d'attaque, on l'explique et on croit la question réglée. Or c'est une méthode qui échoue à tous les coups. Il faut au contraire engager une action soutenue et émaillée de programmes « de rappel ». Après la première intervention, il faut en mettre en place une autre, puis une autre et ce jusqu'à ce que les individus concernés soient immunisés. Nous avons exposé toute une série de principes dans une brochure que nous venons de publier sur la prévention de la toxicomanie chez les enfants et les adolescents et dans laquelle nous avons incorporé une liste de pointage utile pour l'évaluation des programmes.

Question - A-t-on accès à cette brochure sur votre site du réseau Internet ?

M. Leshner - Oui. On peut se procurer cette brochure à l'adresse www.nida.nih.gov, en consultant la rubrique « publications ». On peut la télécharger intégralement.

Question - Quels programmes de désintoxication sont les plus efficaces, ceux qui visent à modifier les comportements ou ceux qui font appel à la médecine ? Ou alors sont-ils impérativement complémentaires ?

M. Leshner - Il ne fait aucun doute dans mon esprit que la toxicodépendance est une maladie neurologique, mais d'une nature particulière en raison de ses aspects comportementaux et sociaux. Les meilleurs traitements devront donc nécessairement tenir compte des facteurs biologiques, comportementaux et sociaux. C'est un point de vue difficile à comprendre, mais qui n'en est pas moins d'une importance fondamentale. Etudes à l'appui, nous savons que les programmes axés sur la psychologie du comportement peuvent se révéler très efficaces, de même que les plans de traitement axés sur la biologie, mais qu'ils sont les uns et les autres beaucoup plus efficaces s'ils sont appliqués de pair. N'oublions pas non plus qu'en général les toxicomanes le sont depuis de nombreuses années et qu'ils doivent pour ainsi dire réapprendre à vivre en société. Cela fait partie du traitement.

Question - La formule que vous proposez semble onéreuse. Coûte-t-elle plus cher qu'un programme de prévention ?

M. Leshner - Ce que vous me demandez, c'est de comparer le coût du traitement d'un toxicomane, d'évaluer en somme le ratio coûts-avantages en chiffrant le poids pour la société des habitudes de cet individu, à celui d'un programme massif de prévention qui coûterait quelques centimes seulement par personne, mais qui n'affecterait en réalité que les deux ou trois toxicomanes en puissance. Il n'y a donc pas de comparaison possible. Je puis vous dire cependant que même les traitements les plus onéreux - je pense aux séjours en établissement spécialisé dont la facture oscille entre treize mille et vingt mille dollars par an et par personne - coûtent encore moins cher que l'incarcération. Le coût d'une incarcération s'élève à quarante mille dollars par an. Vous le voyez, la balance penche toujours du côté du traitement dans le contexte de l'analyse coûts-avantages.

Question - Combien compte-t-on de toxicomanes aux États-Unis et dans le monde entier ?

M. Leshner - D'après nos estimations, les États-Unis compteraient environ 3,6 millions de toxicomanes s'adonnant à l'héroïne, au « crack », aux amphétamines et à la marijuana - toutes des substances illicites. C'est donc le minimum de personnes qui ont besoin de soins spécifiques. Mais il y a aussi les gros consommateurs, qui font gonfler ce nombre. Il est impossible d'avancer avec exactitude un chiffre qui recouvrirait tous les individus qu'il faudrait soigner, mais il oscille probablement entre quatre et six millions de personnes. Je ne connais pas les chiffres comparables pour les autres pays.

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Journaliste de l'Agence d'information des États-Unis (USIA), Jerry Stilkind rédige des articles sur les stupéfiants, l'environnement et autres sujets abordés par l'équipe spécialisée dans les « Dossiers mondiaux ».